異常分娩與分娩期并發(fā)癥的臨床處置技巧-5異常分娩之產(chǎn)道、胎位異常

異常分娩之產(chǎn)道、胎位異常

中日友好醫(yī)院 劉穎

一、產(chǎn)道異常

產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道（骨盆腔）及軟產(chǎn)道（子宮下段、宮頸、陰道、外陰），產(chǎn)道是胎兒經(jīng)陰道娩出的通道。產(chǎn)道異?？墒固好涑鍪茏瑁R床上以骨產(chǎn)道異常多見。

（一） 骨產(chǎn)道異常

骨產(chǎn)道異常是骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎兒先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，亦稱狹窄骨盆。按骨盆形狀和狹窄程度，臨床分 4 大類。

骨盆入口平面狹窄：

骨盆入口平面狹窄的主要特點(diǎn)為骨盆入口平面前后徑＜ 10?cm ，對角徑＜ 11.5?cm ，骶恥外徑＜ 18?cm 。常見有以下 2 種：

1 ．單純扁平骨盆 因骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑變短，骨盆入口橫徑正常。常見分級為：①Ⅰ級為臨界性狹窄，入口前后徑 10.0?cm ，多可經(jīng)陰道分娩；②Ⅱ級為相對性狹窄，入口前后徑 8.5 ～ 9.5?cm ，可試產(chǎn)；③Ⅲ級為絕對性狹窄，入口前后徑＜ 8.0?cm ，不可試產(chǎn)。

2 ．佝僂病性扁平骨盆 童年患佝僂病，骨骼軟化使骨盆變形，骶岬被壓向前入口平面，前后徑明顯縮短，呈橫腎形。骶骨下段向后移，失去正常彎度，變直向后翹，尾骨呈鉤狀。髂骨外展，坐骨結(jié)節(jié)外翻，恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑增寬（圖 10 - 2 - 1 ）。

圖 10 - 2 - 1 佝僂病性扁平骨盆

中骨盆及骨盆出口平面狹窄：

中骨盆及骨盆出口平面狹窄包括漏斗骨盆及橫徑狹窄骨盆（表 10 - 2 - 1 ）。

表 10 - 2 - 1 中骨盆及骨盆出口平面狹窄

1 ． 漏斗骨盆 特點(diǎn)是骨盆入口各徑線值正常，但骨盆兩側(cè)壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗，故 稱漏斗骨盆。其特點(diǎn)是中骨盆及出口平面均明顯狹窄，恥骨弓角度＜ 90 °，坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜ 15?cm ，常見于男型骨盆。

2 ． 橫徑狹窄骨盆 其特點(diǎn)是骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短，前后徑稍長 ，坐骨切跡寬，骶恥外徑值正常，髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。與類人猿型骨盆相似，故又稱類人猿型骨盆。

骨盆 3 個平面狹窄：

骨盆外形屬女型骨盆，各個平面徑線均小于正常值 2?cm 或更多，亦稱均小骨盆。多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。

畸形骨盆：

畸形骨盆指骨盆外形失去正常形態(tài)，此類少見。多因缺鈣、磷、維生素 D 以及紫外線照射不足致骨軟化癥骨盆。若因髖關(guān)節(jié)病變可致偏斜骨盆。

（二）軟產(chǎn)道異常

軟產(chǎn)道異常所致難產(chǎn)較少見，但容易被忽視。妊娠早期常規(guī)行陰道檢查，可了解軟產(chǎn)道有無異常。

外陰異常：

1 ．會陰堅(jiān)韌 多見于初產(chǎn)婦，尤其 35 歲以上高齡初產(chǎn)婦更多見。由于組織堅(jiān)韌，缺乏彈性，會陰伸展性差，使陰道口狹小，在第二產(chǎn)程常出現(xiàn)胎先露部下降受阻，且可于胎頭娩出時造成會陰嚴(yán)重裂傷。應(yīng)做預(yù)防性會陰側(cè)切術(shù)。

2 ．外陰水腫 分娩時妨礙胎先露部下降，造成組織損傷、感染和愈合不良等情況。在臨產(chǎn)前，可局部應(yīng)用 50% 硫酸鎂液濕熱敷；臨產(chǎn)后，仍有嚴(yán)重水腫者，可在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行多點(diǎn)針刺皮膚放液；分娩時，可行會陰側(cè)切術(shù)。產(chǎn)后加強(qiáng)局部護(hù)理，預(yù)防感染。

3 ．外陰瘢痕 外傷或炎癥后遺癥瘢痕攣縮，可使外陰及陰道口狹小，影響胎先露部的下降。若瘢痕范圍不大，分娩時可行會陰側(cè)切術(shù)。若瘢痕過大，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

陰道異常：

1 ．陰道橫隔 多位于陰道上段、橫隔中央或偏一側(cè)有小孔，易被誤認(rèn)為是宮頸外口。其隔可以影響胎先露部的下降，當(dāng)隔撐薄時，在直視下自小孔處將隔作“ X ”形切開，待分娩結(jié)束后再切除剩余的隔，用腸線間斷或連續(xù)鎖邊縫合殘端。若橫隔高且堅(jiān)厚，阻礙先露部的下降，可行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 ．陰道縱隔 陰道縱隔若伴有雙子宮雙宮頸，分娩時縱隔被推向一側(cè)，多無阻礙。若伴有單宮頸時，有 2 種可能：一是縱隔薄可自行斷裂，分娩無阻；二是縱隔厚阻礙胎先露下降，此時應(yīng)在縱隔中間剪斷，待分娩結(jié)束后再剪除剩余部分，用腸線間斷或連續(xù)鎖邊縫合殘端。

3 ．陰道瘢痕性狹窄 多由產(chǎn)傷、藥物腐蝕、手術(shù)感染等所致。若狹窄輕、位置低可作會陰側(cè)切術(shù)，經(jīng)陰道分娩。若狹窄重、位置高、范圍廣或生殖道瘺修補(bǔ)術(shù)或陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

4 ．陰道腫瘤 若陰道壁囊性腫瘤較大阻礙胎先露下降者，可穿刺抽囊液，于產(chǎn)后再處理腫瘤。若為陰道癌應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，原有病變待產(chǎn)后再行處理。

5 ．陰道尖銳濕疣 妊娠期尖銳濕疣生長迅速，早期應(yīng)積極治療。若濕疣面積廣、體積大，可阻礙分娩。易發(fā)生陰道裂傷、血腫及感染。新生兒易患喉乳頭狀瘤，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。

宮頸異常：

1 ．子宮頸瘢痕 宮頸電烙、激光、裂傷、宮頸錐形切除術(shù)等均可出現(xiàn)宮頸瘢痕。若宮縮強(qiáng)，宮頸口不能擴(kuò)張，不宜久等，應(yīng)及早行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 ．子宮頸堅(jiān)韌、水腫 宮頸堅(jiān)韌多見于高齡初產(chǎn)婦，宮頸組織缺乏彈性。宮頸水腫多見于持續(xù)性枕后位或滯產(chǎn)、宮口未開全過早用腹壓。水腫多發(fā)生在宮頸前唇，影響宮頸擴(kuò)張。宮口近開全，用手將水腫的宮頸前唇上推，使其越過胎頭經(jīng)陰道分娩。宮頸堅(jiān)韌或水腫均可在宮頸兩側(cè)各注入 1% 普魯卡因 5 ～ 10?ml ，或地西泮 10?mg 靜脈注射。若經(jīng)上述處理無明顯效果，行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3 ． 子宮頸外口黏合 多在分娩受阻時發(fā)現(xiàn)，宮頸管已消失，產(chǎn)力良好，宮口卻不擴(kuò)張， 仍為一很小的孔，此時用手指稍加壓力分離黏合的小孔，宮口可以在短時間內(nèi)開全。

4 ．子宮頸（管）腫瘤 生長在宮頸或子宮下段較大肌瘤，影響先露部入盆，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若肌瘤在骨盆入口以上而胎兒已入盆，不阻塞產(chǎn)道者可經(jīng)陰道分娩?；紝m頸癌的產(chǎn)婦宮頸硬而脆，缺乏伸展，為防止大出血、裂傷、癌擴(kuò)散，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。其婦科病待產(chǎn)后再行處理。

二、胎位異常

分娩時正常胎位（枕前位）約占 90% ，其余均為胎位異常，是造成難產(chǎn)的常見病因之一。常見胎位異常有：持續(xù)性枕后位、枕橫位、臀位、肩先露和面先露等，以枕后位和臀位多見。

（一）持續(xù)性枕后位、枕橫位

在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕部因強(qiáng)有力宮縮，絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn) 135 °或 90 °，轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有 5% ～ 10% 胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難，稱持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

主要是因?yàn)楣桥枞肟谄矫媲鞍氩枯^狹窄，后半部較寬，胎頭旋轉(zhuǎn)不好。或是因?yàn)樘ヮ^俯屈不良、子宮收縮乏力、頭盆不稱等，均可影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。

（二）高直位

胎頭呈不屈不仰姿勢，以枕額徑銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱為高直位。胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者稱為胎頭高直前位，又稱枕恥位；胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱為胎頭高直后位，又稱枕骶位。胎頭高直后位因很難經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（三）前不均傾、后不均傾位

胎頭以枕橫位入盆，可以取 3 種姿勢：第一種為均傾勢，即胎頭雙頂骨同時進(jìn)入骨盆入口，胎頭的矢狀縫大約在骨盆入口橫徑的中軸線上；第二種為胎頭取側(cè)屈姿勢，以后頂骨先入盆，并滑入骶岬下，稱為后不均傾勢；第三種胎頭也是側(cè)屈，但是以前頂骨先入盆，稱為前不均傾勢，前傾骨下降到恥骨聯(lián)合后，由于恥骨聯(lián)合后面平直，不具備骶骨前面凹陷性的弧度，故前頂骨在恥骨聯(lián)合后無退讓的余地，即使無頭盆不稱，額乳突徑也難以通過骨盆入口，致使后頂骨架于骶岬上無法入盆。

（四）面先露（顏面位）

多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，胎頭極度仰伸，枕部與胎背接觸，以面部先露，稱面先露。面先露以頦為指示點(diǎn)，可分為頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫及頦右后共 6 種胎位。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為 0.2% ，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。

頦前位若產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒均正常，可經(jīng)陰道自然分娩或助產(chǎn)；若出現(xiàn)胎兒窘迫、短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。旋轉(zhuǎn)困難的持續(xù)性頦后位，胎心好，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。胎兒已死或胎兒畸形，無論頦前位或頦后位，均應(yīng)在宮口開全后行穿顱術(shù)（指將胎兒顱骨穿破，排出顱內(nèi)組織，減少其體積牽出胎兒的方法）結(jié)束分娩。經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，并及時縫合裂傷，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。

（五）臀先露（臀位）

臀先露是指以胎兒骶骨為指示點(diǎn)，以胎臀、足或膝為先露，在母體骨盆的前、后、側(cè)構(gòu)成 6 種胎位的總稱，亦稱臀位。占足月分娩總數(shù)的 3% ～ 4% 。由于臀小于頭，頭未變形，胎頭最后娩出，出頭較困難，臍帶脫垂較多見，圍生兒死亡率是枕先露的 3 ～ 8 倍。

臀位可因羊水過多、早產(chǎn)兒、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過少、畸形子宮、胎兒畸形（如腦積水、無腦兒等）、雙胎、初產(chǎn)婦腹壁過緊、狹窄骨盆、前置胎盤、盆腔腫塊、臍帶過短等多種原因造成。根據(jù)胎兒雙下肢的姿勢分為 3 類：①單臀先露，又稱腿直臀先露，臨床最多見，表現(xiàn)為胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，以臀部為先露。②完全臀先露，又稱混合臀先露，臨床較多見，表現(xiàn)為胎兒雙髖、雙膝關(guān)節(jié)均屈曲如盤膝坐，以臀部和雙足為先露。③不完全臀先露，臨床較少見，表現(xiàn)為一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露，膝先露是暫時的，產(chǎn)程開始后轉(zhuǎn)為足先露。處理方法一般采取剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

（六）肩先露（橫位）

肩先露是指胎體縱軸與母體縱軸相垂直的橫產(chǎn)式，即胎體橫臥于母體骨盆入口之上，先露部為肩，稱肩先露，亦稱橫位。根據(jù)胎頭在母體左（右）側(cè)和胎兒肩胛朝向母體前（后）方，構(gòu)成肩左前、肩左后、肩右前、肩右后 4 種胎位。占足月分娩總數(shù)的 0.10% ～ 0.25% ，是對母兒最不利的胎位，病因與臀先露相同。

如胎兒存活，可采取宮內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，將胎兒轉(zhuǎn)為臀位，行剖宮產(chǎn)娩出。如胎兒已死亡，則在全麻下行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，以臀位娩出。

（七）復(fù)合先露

胎先露部（胎頭或胎臀）伴有肢體（上肢或下肢）同時進(jìn)入骨盆入口，稱為復(fù)合先露。臨床以一手或一前臂沿胎頭脫出最常見，多發(fā)生于早產(chǎn)者，發(fā)病率為 0.80% ～ 1.66% 。

（八）其他

如巨大胎兒、胎兒腫瘤、聯(lián)體雙胎等胎兒異常也是常見的異常分娩因素，都容易造成難產(chǎn)。

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