異常分娩與分娩期并發(fā)癥的臨床處置技巧-4異常分娩之產(chǎn)力異常

產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒是決定分娩能否順利進(jìn)行的 3 個(gè)主要因素。任何 1 個(gè)或 1 個(gè)以上因素發(fā)生異?；蛘?3 個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱(chēng)異常分娩，俗稱(chēng)難產(chǎn)。分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，正常與異常之間在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。若處理不當(dāng)，順產(chǎn)可轉(zhuǎn)變成難產(chǎn)，處理得當(dāng)，難產(chǎn)也可轉(zhuǎn)為順產(chǎn)。因此，產(chǎn)科工作者必須認(rèn)真仔細(xì)觀察產(chǎn)程，及時(shí)分析三因素間的關(guān)系。當(dāng)出現(xiàn)異常分娩時(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，使分娩能順利進(jìn)行。

產(chǎn)力包括子宮肌、腹肌、膈肌及肛提肌的收縮力，其中以子宮收縮力為主。在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性異?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱(chēng)為子宮收縮力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和過(guò)強(qiáng)兩類(lèi)，每類(lèi)又分協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性（圖 10 - 1 - 1 ）。

圖 10 - 1 - 1 子宮收縮力異常的分類(lèi)

一、 子宮收縮乏力

（一）病因

多由幾個(gè)因素綜合引起，常見(jiàn)的有以下幾種：

（ 1 ）頭盆不稱(chēng)或胎位異常：胎兒先露下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，因而不能引起反射性子宮收縮，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮收縮乏力。

（ 2 ）子宮因素：子宮壁過(guò)度膨脹，如多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大胎兒，可使子宮肌纖維過(guò)度伸展，使肌纖維失去正常收縮能力；經(jīng)產(chǎn)婦、子宮肌纖維變性、子宮肌瘤、子宮發(fā)育不良、畸形等，均能引起子宮收縮乏力。

（ 3 ）精神因素：初產(chǎn)婦，尤其是 35 歲以上高齡初產(chǎn)婦，對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼心理，致大腦皮質(zhì)功能紊亂，加之睡眠少、進(jìn)食少及過(guò)多消耗體力導(dǎo)致子宮收縮乏力。

（ 4 ）內(nèi)分泌失調(diào)：臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素、催產(chǎn)素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對(duì)乙酰膽堿的敏感性降低而影響子宮肌興奮閾，致子宮收縮乏力。

（ 5 ）藥物影響：妊娠末期，尤其是臨產(chǎn)后不適當(dāng)?shù)厥褂么髣┝挎?zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑使子宮收縮受到抑制，如哌替啶、硫酸鎂、巴比妥類(lèi)等。

（二）對(duì)母兒的影響

（ 1 ）對(duì)母體的影響：因?qū)m縮乏力易導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦休息不好，體力消耗大，膀胱充盈受壓，感染機(jī)會(huì)增加。

（ 2 ）對(duì)胎兒的影響：產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加手術(shù)機(jī)會(huì)，容易發(fā)生產(chǎn)傷。不協(xié)調(diào)性宮縮乏力易發(fā)生胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。

（三）臨床表現(xiàn)及診斷

原發(fā)性子宮收縮乏力是指產(chǎn)程一開(kāi)始即表現(xiàn)為乏力，子宮頸口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，多發(fā)生在潛伏期。繼發(fā)性子宮收縮乏力是指產(chǎn)程開(kāi)始子宮收縮正常，只是在產(chǎn)程較晚階段時(shí)，宮口開(kāi)大 3?cm 之后出現(xiàn)子宮收縮力轉(zhuǎn)弱，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢甚至停滯，多發(fā)生在活躍期后期或第二產(chǎn)程。

（ 1 ）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性宮縮乏力）：其特點(diǎn)是子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮力弱，當(dāng)子宮收縮達(dá)極期時(shí)，子宮不隆起，不變硬。因收縮力弱，對(duì)血供影響較小，因此對(duì)胎兒影響不大。

（ 2 ） 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性宮縮乏力）：其特點(diǎn)是子宮收縮失去正常的節(jié)律性、 對(duì)稱(chēng)性和極性，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁也不能完全松弛，容易造成子宮血供不暢，胎兒 - 胎盤(pán)循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

（ 3 ）產(chǎn)程異常：宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程異常有 8 種，常見(jiàn)有以下 5 種，可以單獨(dú)存在，也可合并存在。判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

1 ）潛伏期延長(zhǎng)：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張 3?cm 稱(chēng)為潛伏期。初產(chǎn)婦潛伏期正常約需 8 小時(shí)，超過(guò) 16 小時(shí)者稱(chēng)為潛伏期延長(zhǎng)。

2 ）活躍期延長(zhǎng)：從宮口擴(kuò)張 3?cm 開(kāi)始至宮口開(kāi)全稱(chēng)為活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需 4 小時(shí)，最大時(shí)限 8 小時(shí)，若超過(guò) 8 小時(shí)，稱(chēng)為活躍期延長(zhǎng)。

3 ）活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，持續(xù) 2 小時(shí)以上宮口不再擴(kuò)張，稱(chēng)為活躍期停滯。

4 ）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過(guò) 2 小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò) 1 小時(shí)尚未分娩者，稱(chēng)為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

5 ）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過(guò) 24 小時(shí)者，稱(chēng)滯產(chǎn)。必須避免發(fā)生滯產(chǎn)。

此外，還有第二產(chǎn)程停滯、胎頭下降延緩、胎頭下降停滯等異常，可根據(jù)臨床表現(xiàn)和繪制的產(chǎn)程圖作出診斷，亦可用分娩監(jiān)護(hù)儀準(zhǔn)確描記子宮收縮的節(jié)律性、強(qiáng)度和頻率幫助診斷。

（四）預(yù)防

做好產(chǎn)前宣教，使孕婦了解分娩是生理過(guò)程，增強(qiáng)其對(duì)分娩的信心。也可由家屬陪伴分娩，有助于消除孕婦的緊張情緒及恐懼心理。加強(qiáng)孕婦營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的補(bǔ)充。合理使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑，注意有無(wú)頭盆不稱(chēng)，及時(shí)排空尿、糞等，必要時(shí)可行溫肥皂水灌腸及導(dǎo)尿，可有效預(yù)防子宮收縮乏力。

（五）治療

（ 1 ）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

1 ）第一產(chǎn)程的處理

① 一般處理：消除緊張情緒、恐懼心理，預(yù)防產(chǎn)婦過(guò)度疲勞。宮口開(kāi)大 2?cm 左右時(shí)，可緩慢靜脈推注地西冸 10?mg ，并囑產(chǎn)婦排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿。另外可用維生素 C 2?g ，加入 500 ～ 1 000?ml 葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴。如產(chǎn)婦過(guò)度疲勞，進(jìn)食不好，可給予 5% 的碳酸氫鈉 250?ml 靜脈點(diǎn)滴，以預(yù)防酸中毒。

② 加強(qiáng)子宮收縮：經(jīng)上述處理宮縮乏力無(wú)好轉(zhuǎn)、產(chǎn)程尤明顯進(jìn)展時(shí)，可選用人工破膜、地西泮靜脈注射、催產(chǎn)素靜脈滴注等方法加強(qiáng)子宮收縮。

如宮口擴(kuò)張≥ 3?cm 、胎頭已銜接、無(wú)頭盆不稱(chēng)、無(wú)臍帶先露者可行人工破膜。破膜后，必須立即聽(tīng)胎心音。破膜時(shí)必須檢查有無(wú)臍帶先露，破膜應(yīng)在宮縮的間歇期、下次宮縮即將要開(kāi)始前進(jìn)行。破膜后術(shù)者手指應(yīng)停留在陰道內(nèi)。經(jīng)過(guò) 1 ～ 2 次宮縮待胎頭入盆后，術(shù)者再將手指取出。

人工破膜的成功率可采用 Bishop 提出的宮頸成熟度評(píng)分法來(lái)估計(jì)（表 10 - 1 - 1 ）。該評(píng)分法滿(mǎn)分為 13 分，若產(chǎn)婦得分≤ 3 分，人工破膜均失敗，應(yīng)改用其他方法。 4 ～ 6 分的成功率約為 50% ； 7 ～ 9 分的成功率約為 80% ； 9 分以上成功率為 100% 。

表 10 - 1 - 1 Bishop 宮頸成熟度評(píng)分法

如宮口開(kāi)大 2 ～ 3?cm ，估計(jì)胎兒娩出時(shí)間在 2 小時(shí)以上者，可用地西泮 5 ～ 10?mg 靜脈注射，如靜脈注射地西泮 4 ～ 6 小時(shí)仍有宮縮乏力，可重復(fù)使用，同時(shí)加用催產(chǎn)素靜脈滴注效果更佳。

催產(chǎn)素靜脈滴注適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱(chēng)者。將催產(chǎn)素 2.5 U 加于 5% 葡萄糖溶液 500?ml 內(nèi)搖勻，靜脈滴注。由從 8 ～ 10 滴 / 分開(kāi)始，根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整，通常不超過(guò) 30 ～ 45 滴 / 分。對(duì)于不敏感者，可酌情增加催產(chǎn)素劑量。

催產(chǎn)素靜脈滴注過(guò)程中，應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心率及血壓。若 10 分鐘內(nèi)宮 縮超過(guò) 5 次、宮縮持續(xù) 1 分鐘以上或聽(tīng)胎心率有變化，應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素，以防子宮破裂及胎兒窘迫。如經(jīng)過(guò)上述處理，若產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 ）第二產(chǎn)程的處理：第二產(chǎn)程出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力時(shí)，給予催產(chǎn)素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。若胎頭已達(dá)坐骨棘下 2?cm ，或有分娩困難時(shí)，可給予胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)；若胎頭未達(dá)坐骨棘下 2?cm 或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3 ）第三產(chǎn)程的處理：為預(yù)防產(chǎn)后出血，胎肩娩出后，可給予催產(chǎn)素 10 ～ 20 U 肌肉注射或靜脈滴注，以防因?qū)m縮乏力所致產(chǎn)后出血。如胎盤(pán)有粘連，可用手進(jìn)入宮腔行胎盤(pán)剝離術(shù)。若產(chǎn)程長(zhǎng)，破膜時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

（ 2 ）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是恢復(fù)子宮正常節(jié)律性和極性。處理方法首先是鎮(zhèn)靜，如宮口開(kāi)大＜ 2?cm ，可用哌替啶丁 100?mg 肌肉注射。如宮口開(kāi)大 3 ～ 4?cm 時(shí)，可用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜。如用哌替啶丁 3 ～ 4 小時(shí)后，宮縮仍未能恢復(fù)正常，則應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

二、 子宮收縮過(guò)強(qiáng)

（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)是指子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性均正常，僅子宮收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。若產(chǎn)道無(wú)阻力，宮頸口迅速開(kāi)全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束?？偖a(chǎn)程不足 3 小時(shí)者，稱(chēng)急產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)。

（ 1 ）對(duì)母兒影響

1 ）對(duì)產(chǎn)婦的影響：宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，產(chǎn)程快，可致軟產(chǎn)道損傷；接產(chǎn)時(shí)來(lái)不及消毒可致產(chǎn)褥感染；胎兒娩出后子宮肌纖維縮復(fù)能力不良可致胎盤(pán)滯留或產(chǎn)后出血。

2 ）對(duì)胎兒及新生兒的影響：宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻使子宮胎盤(pán)循環(huán)受阻，易發(fā)生胎兒窘迫、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡。胎兒娩出過(guò)快，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力突然解除，可致新生兒顱內(nèi)出血。接產(chǎn)來(lái)不及消毒，新生兒易發(fā)生感染。若墜地可致骨折、外傷。

（ 2 ）處理：有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，提前住院待產(chǎn)。做好抗感染準(zhǔn)備，新生兒注射維生素 K ，預(yù)防顱內(nèi)出血。

（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

（ 1 ）強(qiáng)直性子宮收縮：指子宮頸內(nèi)口以上的子宮肌層普遍或部分陷入強(qiáng)烈的痙攣性收縮狀態(tài)，亦稱(chēng)痙攣性子宮收縮。宮縮間歇期短或無(wú)間歇。

1 ）臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛、拒按。胎位觸不清，胎心音聽(tīng)不清，有時(shí)可出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。

2 ）處理：及時(shí)用宮縮抑制劑，如 25% 硫酸鎂 20?ml 加入 5% 葡萄糖溶液 20?ml 內(nèi)緩慢靜脈注射（≥ 5 分鐘）。若仍不能緩解強(qiáng)直性宮縮，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（ 2 ）子宮痙攣性狹窄環(huán)：指子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱(chēng)子宮痙攣性狹窄環(huán)。常出現(xiàn)在子宮上下段交界處，也可發(fā)生在胎體某一狹窄部位，如頸、腰部（圖 10 - 1 - 2 ）。

圖 10 - 1 - 2 子宮痙攣性狹窄環(huán)

1 ）臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛、煩躁不安，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露停滯，胎心音時(shí)快時(shí)慢。陰道檢查可觸及較硬而無(wú)彈性的狹窄環(huán)，與病理縮復(fù)環(huán)不同，此環(huán)特點(diǎn)是不隨宮縮上升。狹窄環(huán)可發(fā)生在任何產(chǎn)程，若發(fā)生在第三產(chǎn)程，表現(xiàn)為胎盤(pán)滯留。

2 ）處理：認(rèn)真尋找病因，立即停止產(chǎn)科操作，停用催產(chǎn)素。若無(wú)胎兒窘迫，可用鎮(zhèn)靜解痙劑，一般可消除異常宮縮。如鎮(zhèn)靜解痙仍無(wú)法消除狹窄環(huán)，則應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。