從醫(yī)生端入手，打擊大處方、濫用藥、騙保等違法、違規(guī)行為。

7月2日，沈陽(yáng)市醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》的通知。

據(jù)《通知》，沈陽(yáng)市醫(yī)保局為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。

據(jù)梳理《沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，“辦法”提出對(duì)醫(yī)保醫(yī)師備案管理、要求醫(yī)保醫(yī)師合理用藥、醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)可被取消資格、建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度等管理措施。

醫(yī)保醫(yī)師備案管理

實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案制度，申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

經(jīng)衛(wèi)生部門許可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向沈陽(yáng)市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心登記備案。

經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門許可的醫(yī)保醫(yī)師，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要向醫(yī)保部門登記備案，醫(yī)保部門對(duì)于登記備案的醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行定期抽查，以檢查其是否有違規(guī)行為。

從上述規(guī)定可以看到，對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師的備案管理，涉及衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門的協(xié)作。

醫(yī)保醫(yī)師需合理用藥

管理辦法給醫(yī)保醫(yī)師提出了一系列行為規(guī)范，其中特別提到，醫(yī)保醫(yī)師需要合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

醫(yī)生的處方筆相當(dāng)程度上決定了患者的花費(fèi)、醫(yī)保的支出。雖然取消藥品加成等手段一定程度上降低了醫(yī)生大處方、多開藥的積極性，但是以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條并沒有被徹底斬?cái)唷?/span>

此次，沈陽(yáng)醫(yī)保局在管理辦法中提出，要求醫(yī)保醫(yī)師合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不能升級(jí)診斷、增加診斷等，就是在作為買單者，直接要求醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范自身行為，合理利用醫(yī)?；?，警告那些恣意揮霍醫(yī)保基金的醫(yī)療從業(yè)人員。

醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理

針對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師，管理辦法也給出了處罰辦法——對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為實(shí)行扣分制度。

暫停六個(gè)月以上（含六個(gè)月）的由市醫(yī)保中心統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)保政策閉卷考試；暫停六個(gè)月以下的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織考試，并將考試試卷及結(jié)果備案?？荚嚭细窈蠓娇苫謴?fù)醫(yī)保醫(yī)師資格。

醫(yī)保醫(yī)師扣分標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣1分的處理：

二、醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣3分的處理：

三、醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予每例扣5分的處理：

上述規(guī)定中，有一條值得關(guān)注——針對(duì)非主觀故意導(dǎo)致分解住院的醫(yī)保醫(yī)師一次性扣5分。

DRGs逐漸在全國(guó)試點(diǎn)推行，此前，有醫(yī)務(wù)工作者表示由于按病種付費(fèi)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)偏低，加之不少患者，尤其是老年患者是多種疾病同時(shí)就醫(yī)，這可能導(dǎo)致治療費(fèi)用超標(biāo)，由于超標(biāo)的部分將轉(zhuǎn)移到醫(yī)院、科室、醫(yī)生身上，部分醫(yī)生可能不得不采取分解住院的辦法，這使得患者治療一個(gè)疾病，需要多次住院出院。

可見，管理辦法也考慮到了醫(yī)保醫(yī)師對(duì)于按病種付費(fèi)的對(duì)抗辦法——分解患者住院。因此，管理辦法特別提到，如果醫(yī)保醫(yī)師導(dǎo)致患者分解住院，即便是非主觀故意，也需要一次性扣5分。

如果這一點(diǎn)的監(jiān)管效果可以高比例兌現(xiàn)，無(wú)疑將為DRGs在醫(yī)院的順利推進(jìn)，保駕護(hù)航。

四、醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，給予扣10分的處理：

醫(yī)保醫(yī)師除浪費(fèi)醫(yī)保基金、合謀騙保、分解住院、增加患者自費(fèi)等違規(guī)行為會(huì)被進(jìn)行不同程度的扣分外，情節(jié)嚴(yán)重可直接取消醫(yī)保醫(yī)師資格。

五、醫(yī)保醫(yī)師有下列行為之一的，取消其醫(yī)保醫(yī)師資格：

最后，其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣分。管理辦法還提出建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度，并對(duì)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行曝光。

建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度

此次《通知》還提出要建立醫(yī)保醫(yī)師黑名單制度，列入醫(yī)保黑名單人員，市醫(yī)保中心取消其醫(yī)保醫(yī)師資格：

市醫(yī)保中心建立違規(guī)信息曝光臺(tái)，將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)及處理信息對(duì)社會(huì)公布。

上述管理辦法自7月2日起執(zhí)行，同時(shí)《沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》（沈醫(yī)保發(fā)〔2013〕30號(hào)）廢止。

據(jù)查詢，全國(guó)有多省市均在實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，相信隨著打擊騙保力度的加大，對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師的管理力度也會(huì)隨之加大.

來(lái) 源 / 沈陽(yáng)市醫(yī)保局、賽柏藍(lán)

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