專家共識指導“急性酒精中毒”臨床運用！急性酒精中毒的防與治！

急性酒精中毒是指由于短 時間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識異常，嚴重者損傷臟器功能，導致呼吸循環(huán)衰竭，進而危及生命，也稱為急性乙醇中毒?

（1）具備以下兩點可以臨床診斷急性酒精中毒

Ⅰ?明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史?

Ⅱ?呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：

（2）臨床確診急性酒精中毒在 (1)的基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度 ≥11mmol/L(50mg/dL)?

（3）急性酒精中毒程度臨床分級

輕度 (單純性醉酒)：僅有情緒?語言興奮狀態(tài)的神 經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在?

中度：具備下列之一者為中度酒精中毒?

重度：具備下列之一者為重度酒精中毒?

中毒程度分級以臨床表現(xiàn)為主，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度不同種族?不同個體耐受性差異較大， 有時與臨床表現(xiàn)并不完全一致，乙醇成人致死劑量在 250 ~500g，小兒的耐受性較低，致死量嬰兒6~10g，兒童約 25g?

酒精的吸收率和清除率有個體差異并取決于很多因素，如：年齡?性別?體質(zhì)量?體質(zhì)?營養(yǎng)狀況?吸煙? 飲食?胃中現(xiàn)存食物?胃動力?是否存在腹水?肝硬化? 以及長期酗酒等?血液中酒精清除率的個體差異性很大，慢性飲酒者的酒精清除率高達 7.7mmol/h〔36mg/(dL·h)〕，但一般的急診患者其酒精清除率僅約 4.3mmol/h〔20mg/(dL·h)〕?

急診科首診時通常輕度中毒血中乙醇濃度在 16~33mmol/L(75~150mg/dL)，重度中毒多在 43mmol/L(200mg/dL)以上?由于個體差異，少數(shù)患者呈現(xiàn)病理性醉酒，指攝入一定量酒后，產(chǎn)生嚴重的精神病 理學異常表現(xiàn)?多發(fā)生在無習慣性飲酒的人，表現(xiàn)為少量飲酒后焦慮不安，出現(xiàn)暴怒狀態(tài)，引起偏執(zhí)狂或攻擊行為，常受幻覺和妄想的支配，與當時的環(huán)境及客觀現(xiàn)實極不協(xié)調(diào)，一般幾個小時內(nèi)終止，常以深睡而結(jié)束，發(fā)作后對過全部遺忘，歸入中度中毒?

（1）診斷原則與鑒別診斷

急性酒精中毒是一個排他性診斷?在診斷患者酒精中毒以前，應考慮到低血糖?低氧血癥?肝性腦病?混合性酒精 -藥物過量等情況?在確診后應考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性?醫(yī)生可以通過從隨行家屬處獲得充分的病史，反復查體以及輔助檢查確診?

（2）復合中毒

酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復合中毒并不罕見，乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機磷農(nóng)藥毒性，減輕甲醇?乙二醇?氟乙酰胺毒性，飲酒后對百草枯的毒性有待探討?

（3）誘發(fā)病損或并發(fā)癥

急性酒精中毒后外傷常見，由于患者及陪同人員不能 明確敘述病史容易漏診，急性酒精中毒能使已有的基礎(chǔ)疾 病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征?出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門黏膜撕裂癥?上消化道出血?心律失常?胰腺炎? 橫紋肌溶解綜合征等，也可并發(fā)消化道穿孔?盡可能獲得詳實的病史，系統(tǒng)?細致的查體和必要的輔助檢查有利于減少漏診?誤診?

（4）類雙硫醒反應

患者在應用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒 (Disulfiram，又名雙硫侖?戒酒硫)后飲酒的反應，多在飲酒后 0.5h內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅?頭痛?胸 悶?氣短?心率增快?四肢乏力?多汗?失眠?惡心?嘔吐?視物模糊?嚴重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識喪失及驚厥，極個別引起死亡?可能與醛脫氫酶受抑，體內(nèi)乙醛濃度升高，導致血管擴張有關(guān)?類雙硫醒反應臨床 表現(xiàn)個體差異較大，不醫(yī)療處理，癥狀一般持續(xù)2~6h? 因類雙硫醒反應與多種疾病特點相似，故易造成誤診，應注意鑒別診斷?

（1）單純急性輕度酒精中毒

不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病要囑其保暖?側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類雙硫醒反應嚴重者宜早期對癥處理?

（2）消化道內(nèi)酒精的促排措施

由于酒精吸收迅速，催吐?洗胃和活性炭不適用于單 純酒精中毒患者?洗胃應評估病情，權(quán)衡利弊，建議僅限 于以下情況之一者：

（3）藥物治療

①促酒精代謝藥物 美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急?慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶 (ADH)活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥?美他多辛能對抗急性乙醇中毒引起的 ATP下降和細胞內(nèi)還原型谷胱甘肽 (GSH)水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應激反應的作用，改善飲酒導致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中?重 度中毒特別伴有攻擊行為?情緒異常的患者?每次 0.9g，靜脈滴注給藥，哺乳期?支氣管哮喘患者禁用，尚無兒童應用的可靠資料?適當補液及補充維生素 B1?B6?C有利于酒精氧化代謝?

②促醒藥物 納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導的各種效應，國外有研究質(zhì)疑其在急性酒精中毒的療效，但共識委員會專家認為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時間，療效不同可能與種族差異?用量有關(guān)?建議中度中毒首劑用 0.4-0.8mg加生理鹽水1020mL，靜脈推注；必要時加量重復；重度中毒時則首劑用 0.8-1.2mg加生理鹽水20mL，靜脈推注，用藥后 30min神志未恢復可重復 1次，或2mg加入 5%葡萄糖或生理鹽水500mL內(nèi)，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止?鹽酸納美芬 (Nalmefene)為具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體拮抗劑，理論上有更好療效， 已有應用于急性酒精中毒的報道，但尚需更多臨床研究評 估其在急性酒精中毒的療效和使用方法?

③鎮(zhèn)靜劑應用 急性酒精中毒應慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物—氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應是可行選擇，口服比靜脈應用更安全?避免用氯丙嗪?嗎啡?苯巴 比妥類鎮(zhèn)靜劑?

④胃黏膜保護劑 胃黏膜 H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護效果?

（4）血液凈化療法與指征

酒精易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速從血中清除，需要時建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾 (CRRT)也 是可行的選擇，但費用昂貴?病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療：

（5）抗生素應用

單純急性酒精中毒無應用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導致肺部感染?應用抗生素時注意可誘發(fā)類雙硫醒反應，其中以 β-內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常見，其他尚有甲硝唑?呋喃唑酮等，用藥期間宜留院觀察?

（6）對癥與支持治療

對昏睡及昏迷患者應評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管?要做好患者的安全防護，躁動或激越行為者必要時給予適當?shù)谋Ｗo性約束，注意保暖，意識不清者側(cè)臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄， 防止意外發(fā)生?維持水?電解質(zhì)?酸堿平衡，糾正低血糖， 腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應用?

在急性酒精中毒的診治中，既要避免對病情評估不足延誤診治，也要避免過度醫(yī)療，浪費資源?三級醫(yī)院應有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要?

（1）留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中? 重度中毒患者?

（2）輔助檢查的合理應用：中?重度中毒應常規(guī)行血電解質(zhì)?葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血氣分析?血液 或呼出氣體乙醇濃度測定，有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應針對性進行檢查?一般以下情況應行頭顱 CT檢查：

（3）院前急救注意事項：院前急救應關(guān)注急性酒精的發(fā)病規(guī)律，研究對策?

（4）宣教：鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預的效果，急診科醫(yī)護人員應將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分?根據(jù)患者不同的心理情況及時與患者及陪護人員進行思想交流，開展健康教育，在患者清醒及情緒穩(wěn) 定后向其及家屬宣傳酒精中毒的危害?醫(yī)護人員接診時要自我保護，注重安全?

不同酒類對人體損傷有所區(qū)別，急性酒精中毒如經(jīng)治療能生存超過 24h多能恢復，若有心?肺?肝?腎病變 者，昏迷長達 10h以上，或血中乙醇濃度大于 87mmol/L (400mg/dL)者，預后較差，并發(fā)重癥胰腺炎?橫紋肌溶解后病程遷延?造成死亡的主要原因為：