專家共識(shí)指導(dǎo)“急性酒精中毒”臨床運(yùn)用！急性酒精中毒的防與治！

急性酒精中毒是指由于短 時(shí)間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識(shí)異常，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命，也稱為急性乙醇中毒?

（1）具備以下兩點(diǎn)可以臨床診斷急性酒精中毒

Ⅰ?明確的過(guò)量酒精或含酒精飲料攝入史?

Ⅱ?呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：

（2）臨床確診急性酒精中毒在 (1)的基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測(cè)乙醇濃度 ≥11mmol/L(50mg/dL)?

（3）急性酒精中毒程度臨床分級(jí)

輕度 (單純性醉酒)：僅有情緒?語(yǔ)言興奮狀態(tài)的神 經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語(yǔ)無(wú)倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚醒，簡(jiǎn)單對(duì)答基本正確，神經(jīng)反射正常存在?

中度：具備下列之一者為中度酒精中毒?

重度：具備下列之一者為重度酒精中毒?

中毒程度分級(jí)以臨床表現(xiàn)為主，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度不同種族?不同個(gè)體耐受性差異較大， 有時(shí)與臨床表現(xiàn)并不完全一致，乙醇成人致死劑量在 250 ~500g，小兒的耐受性較低，致死量嬰兒6~10g，兒童約 25g?

酒精的吸收率和清除率有個(gè)體差異并取決于很多因素，如：年齡?性別?體質(zhì)量?體質(zhì)?營(yíng)養(yǎng)狀況?吸煙? 飲食?胃中現(xiàn)存食物?胃動(dòng)力?是否存在腹水?肝硬化? 以及長(zhǎng)期酗酒等?血液中酒精清除率的個(gè)體差異性很大，慢性飲酒者的酒精清除率高達(dá) 7.7mmol/h〔36mg/(dL·h)〕，但一般的急診患者其酒精清除率僅約 4.3mmol/h〔20mg/(dL·h)〕?

急診科首診時(shí)通常輕度中毒血中乙醇濃度在 16~33mmol/L(75~150mg/dL)，重度中毒多在 43mmol/L(200mg/dL)以上?由于個(gè)體差異，少數(shù)患者呈現(xiàn)病理性醉酒，指攝入一定量酒后，產(chǎn)生嚴(yán)重的精神病 理學(xué)異常表現(xiàn)?多發(fā)生在無(wú)習(xí)慣性飲酒的人，表現(xiàn)為少量飲酒后焦慮不安，出現(xiàn)暴怒狀態(tài)，引起偏執(zhí)狂或攻擊行為，常受幻覺(jué)和妄想的支配，與當(dāng)時(shí)的環(huán)境及客觀現(xiàn)實(shí)極不協(xié)調(diào)，一般幾個(gè)小時(shí)內(nèi)終止，常以深睡而結(jié)束，發(fā)作后對(duì)過(guò)全部遺忘，歸入中度中毒?

（1）診斷原則與鑒別診斷

急性酒精中毒是一個(gè)排他性診斷?在診斷患者酒精中毒以前，應(yīng)考慮到低血糖?低氧血癥?肝性腦病?混合性酒精 -藥物過(guò)量等情況?在確診后應(yīng)考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性?醫(yī)生可以通過(guò)從隨行家屬處獲得充分的病史，反復(fù)查體以及輔助檢查確診?

（2）復(fù)合中毒

酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復(fù)合中毒并不罕見(jiàn)，乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥毒性，減輕甲醇?乙二醇?氟乙酰胺毒性，飲酒后對(duì)百草枯的毒性有待探討?

（3）誘發(fā)病損或并發(fā)癥

急性酒精中毒后外傷常見(jiàn)，由于患者及陪同人員不能 明確敘述病史容易漏診，急性酒精中毒能使已有的基礎(chǔ)疾 病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征?出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門(mén)黏膜撕裂癥?上消化道出血?心律失常?胰腺炎? 橫紋肌溶解綜合征等，也可并發(fā)消化道穿孔?盡可能獲得詳實(shí)的病史，系統(tǒng)?細(xì)致的查體和必要的輔助檢查有利于減少漏診?誤診?

（4）類雙硫醒反應(yīng)

患者在應(yīng)用某些藥物過(guò)程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒 (Disulfiram，又名雙硫侖?戒酒硫)后飲酒的反應(yīng)，多在飲酒后 0.5h內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅?頭痛?胸 悶?氣短?心率增快?四肢乏力?多汗?失眠?惡心?嘔吐?視物模糊?嚴(yán)重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識(shí)喪失及驚厥，極個(gè)別引起死亡?可能與醛脫氫酶受抑，體內(nèi)乙醛濃度升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張有關(guān)?類雙硫醒反應(yīng)臨床 表現(xiàn)個(gè)體差異較大，不醫(yī)療處理，癥狀一般持續(xù)2~6h? 因類雙硫醒反應(yīng)與多種疾病特點(diǎn)相似，故易造成誤診，應(yīng)注意鑒別診斷?

（1）單純急性輕度酒精中毒

不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病要囑其保暖?側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類雙硫醒反應(yīng)嚴(yán)重者宜早期對(duì)癥處理?

（2）消化道內(nèi)酒精的促排措施

由于酒精吸收迅速，催吐?洗胃和活性炭不適用于單 純酒精中毒患者?洗胃應(yīng)評(píng)估病情，權(quán)衡利弊，建議僅限 于以下情況之一者：

（3）藥物治療

①促酒精代謝藥物 美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急?慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶 (ADH)活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥?美他多辛能對(duì)抗急性乙醇中毒引起的 ATP下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽 (GSH)水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中?重 度中毒特別伴有攻擊行為?情緒異常的患者?每次 0.9g，靜脈滴注給藥，哺乳期?支氣管哮喘患者禁用，尚無(wú)兒童應(yīng)用的可靠資料?適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素 B1?B6?C有利于酒精氧化代謝?

②促醒藥物 納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，國(guó)外有研究質(zhì)疑其在急性酒精中毒的療效，但共識(shí)委員會(huì)專家認(rèn)為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時(shí)間，療效不同可能與種族差異?用量有關(guān)?建議中度中毒首劑用 0.4-0.8mg加生理鹽水1020mL，靜脈推注；必要時(shí)加量重復(fù)；重度中毒時(shí)則首劑用 0.8-1.2mg加生理鹽水20mL，靜脈推注，用藥后 30min神志未恢復(fù)可重復(fù) 1次，或2mg加入 5%葡萄糖或生理鹽水500mL內(nèi)，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止?鹽酸納美芬 (Nalmefene)為具有高度選擇性和特異性的長(zhǎng)效阿片受體拮抗劑，理論上有更好療效， 已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報(bào)道，但尚需更多臨床研究評(píng) 估其在急性酒精中毒的療效和使用方法?

③鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用 急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過(guò)度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物—氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應(yīng)是可行選擇，口服比靜脈應(yīng)用更安全?避免用氯丙嗪?嗎啡?苯巴 比妥類鎮(zhèn)靜劑?

④胃黏膜保護(hù)劑 胃黏膜 H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護(hù)效果?

（4）血液凈化療法與指征

酒精易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對(duì)體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭(zhēng)議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速?gòu)难星宄?，需要時(shí)建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾 (CRRT)也 是可行的選擇，但費(fèi)用昂貴?病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療：

（5）抗生素應(yīng)用

單純急性酒精中毒無(wú)應(yīng)用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染?應(yīng)用抗生素時(shí)注意可誘發(fā)類雙硫醒反應(yīng)，其中以 β-內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見(jiàn)，又以頭孢哌酮最常見(jiàn)，其他尚有甲硝唑?呋喃唑酮等，用藥期間宜留院觀察?

（6）對(duì)癥與支持治療

對(duì)昏睡及昏迷患者應(yīng)評(píng)估其氣道和通氣功能，必要時(shí)氣管插管?要做好患者的安全防護(hù)，躁動(dòng)或激越行為者必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，注意保暖，意識(shí)不清者側(cè)臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄， 防止意外發(fā)生?維持水?電解質(zhì)?酸堿平衡，糾正低血糖， 腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應(yīng)用?

在急性酒精中毒的診治中，既要避免對(duì)病情評(píng)估不足延誤診治，也要避免過(guò)度醫(yī)療，浪費(fèi)資源?三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要?

（1）留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中? 重度中毒患者?

（2）輔助檢查的合理應(yīng)用：中?重度中毒應(yīng)常規(guī)行血電解質(zhì)?葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血?dú)夥治?血液 或呼出氣體乙醇濃度測(cè)定，有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行檢查?一般以下情況應(yīng)行頭顱 CT檢查：

（3）院前急救注意事項(xiàng)：院前急救應(yīng)關(guān)注急性酒精的發(fā)病規(guī)律，研究對(duì)策?

（4）宣教：鑒于以酒精濫用的日益增多和急診干預(yù)的效果，急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將酒精的危害和戒酒宣教作為工作的一部分?根據(jù)患者不同的心理情況及時(shí)與患者及陪護(hù)人員進(jìn)行思想交流，開(kāi)展健康教育，在患者清醒及情緒穩(wěn) 定后向其及家屬宣傳酒精中毒的危害?醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)要自我保護(hù)，注重安全?

不同酒類對(duì)人體損傷有所區(qū)別，急性酒精中毒如經(jīng)治療能生存超過(guò) 24h多能恢復(fù)，若有心?肺?肝?腎病變 者，昏迷長(zhǎng)達(dá) 10h以上，或血中乙醇濃度大于 87mmol/L (400mg/dL)者，預(yù)后較差，并發(fā)重癥胰腺炎?橫紋肌溶解后病程遷延?造成死亡的主要原因?yàn)椋?/span>