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腰腿痛及腰椎疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療-3腰椎椎管狹窄癥的診斷與治療

腰椎管狹窄癥的診斷與治療

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院劉道兵

一、概念

腰椎管狹窄癥主要指的是由于腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄或變形，使得馬尾神經(jīng)或者是神經(jīng)根受到壓迫所引起的一個(gè)長(zhǎng)期的反復(fù)的以腰腿疼痛、間歇性跛行為主要癥狀的病癥。臨床上，下腰段的發(fā)病率是最多見(jiàn)的，一般是 L4 、 L5 ， 40 以上的患者多見(jiàn)。

二、病因

腰椎管狹窄癥的病因從大的方面來(lái)講分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。

（一）原發(fā)性

原發(fā)性臨床上相對(duì)來(lái)比較少見(jiàn)，大約占到 3% 。主要見(jiàn)于椎管本身發(fā)育狹窄，軟骨發(fā)育不良，隱性的脊柱裂或是骶椎裂所導(dǎo)致的一些改變。還可以由于先天性或者發(fā)育因素而使椎管的管腔變窄，比如說(shuō)先天性椎弓根短小，兩側(cè)椎弓根間的距離較短，兩側(cè)椎弓根在棘突處相交的角度減小以及椎板肥厚等。

（二）繼發(fā)性

繼發(fā)性臨床上多見(jiàn)，占到大約 97% 。主要是由于椎板及黃韌帶的異常肥厚，關(guān)節(jié)突的旋轉(zhuǎn)、移位、增生、變形，突入椎管里面，椎體后緣骨質(zhì)增生以及腰椎間盤后凸等等的改變，使得椎管的管腔狹窄、椎間孔或者側(cè)隱窩嚴(yán)重的縮小，從而導(dǎo)致神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)受到壓迫、缺血而引起的相應(yīng)的癥狀。

三、分類

根據(jù)腰椎管狹窄癥的癥狀和它狹窄的部位主要分為以下幾種情況：

1. 中央型的腰椎管狹窄，又稱為馬尾間歇性跛行。

2. 神經(jīng)根管型的腰椎管狹窄，又稱為坐骨神經(jīng)病變。

3. 混合型的腰椎管狹窄，既有神經(jīng)根受壓的情況，也有馬尾神經(jīng)受壓的情況。

四、解剖特點(diǎn)

（一）腰椎管

1. 管壁的組成：主要分前壁、后壁和側(cè)壁。

（ 1 ）前壁：主要是椎體后面、椎間盤后緣以及后縱韌帶構(gòu)成。

（ 2 ）側(cè)壁：由兩側(cè)的椎弓根構(gòu)成。

（ 3 ）后壁：主要由椎板、后關(guān)節(jié)和黃韌帶構(gòu)成。

2. 椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)

椎管內(nèi)有硬膜囊、硬膜外的脂肪組織、血管以及神經(jīng)根，腰 2 以上是脊髓圓錐及神經(jīng)根，腰 2 以下為馬尾神經(jīng)。

腰 2 以下的脊髓病變是馬尾神經(jīng)，它向下、向后、向外經(jīng)過(guò)神經(jīng)根管到椎間孔。椎管狹窄、小關(guān)節(jié)突退變、增生可以使神經(jīng)根管以及椎間孔狹窄，這樣就會(huì)刺激、壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀

（二）側(cè)隱窩

側(cè)隱窩的上部分是一個(gè)骨關(guān)節(jié)部分（是椎間盤的黃韌帶之間的間隙），下部分是三角形部分。

1. 上部

上部分的前面是椎間盤的纖維環(huán)以及椎體上后緣。后面是上關(guān)節(jié)突冠狀部、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶以及下關(guān)節(jié)突的前緣，外面是椎間孔的狹窄部。

2. 下部

側(cè)隱窩下部，前方是椎體的后面，后方是椎板的峽部，內(nèi)側(cè)是硬膜囊，外側(cè)為椎弓根，外下方延續(xù)到椎間孔的內(nèi)口，呈一個(gè)三角形的間隙。側(cè)隱窩里面有一個(gè)很重要的組織就是離開(kāi)硬膜囊后穿出椎間孔前方的一段神經(jīng)，往往側(cè)隱窩狹窄在這個(gè)地方就非常危險(xiǎn)。

五、病理改變

PPT9 用幾個(gè)圖示來(lái)表示它的椎間孔腰椎管狹窄的情況。首先第一個(gè)圖是一個(gè)正常的椎管、硬膜囊與神經(jīng)根；第二個(gè)圖顯示的是椎板以及后方黃韌帶增厚引起的椎管狹窄；第三個(gè)圖是關(guān)節(jié)突的肥大增生引起的椎管狹窄；第四個(gè)圖表示的是椎體后緣的骨質(zhì)增生引起的椎管狹窄；第五個(gè)圖顯示的是下關(guān)節(jié)突的增生引起的側(cè)隱窩的狹窄情況；第六個(gè)圖顯示的是椎體后緣的增生引起的側(cè)隱窩的狹窄，從而引起神經(jīng)根的受壓。

六、發(fā)病機(jī)理

發(fā)病機(jī)理與腰椎管的解剖形態(tài)是有關(guān)系的。首先它的解剖基礎(chǔ)就是椎管的形態(tài)呈三葉形或者是不同的形狀，在腰 4 、腰 5 的表現(xiàn)是最明顯的，因?yàn)榘l(fā)育性的椎管變窄，或者是因?yàn)楹筇斓难档呢?fù)荷，或者是活動(dòng)量比較大，各種的原因?qū)е伦倒軆?nèi)的容積的減小，的有效間隙下降，這樣導(dǎo)致馬尾脊神經(jīng)呈現(xiàn)一種飽和狀態(tài)，然后再加上有黃韌帶的肥厚、小關(guān)節(jié)突的增生或者是骨質(zhì)增生、椎間盤的突出等等，就會(huì)擠壓有效間隙，導(dǎo)致脊神經(jīng)根、馬尾以及竇椎神經(jīng)受到壓迫，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。

七、臨床診斷

（一）癥狀

1. 間歇性跛行

當(dāng)患者步行一定距離后（這個(gè)距離都是在幾米到幾百米之間），出現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)的腰酸、腿疼、下肢的麻木，無(wú)力進(jìn)而出現(xiàn)跛行，當(dāng)患者停下來(lái)休息蹲下的時(shí)候幾分鐘后又可繼續(xù)的步行，所以它叫做間歇性跛行。嚴(yán)重的情況下患者甚至不能夠下地行走。

2. 腰部后伸受限以及疼痛

當(dāng)腰椎由中立位到后伸位的時(shí)候，椎管后方的小關(guān)節(jié)囊以及黃韌帶擠向椎管，椎管的長(zhǎng)度就縮短，椎間孔變窄，導(dǎo)致管腔內(nèi)的壓力急劇的增高，出現(xiàn)神經(jīng)受壓，產(chǎn)生腰部的疼痛等癥狀。

3. 主述與客觀檢查的不符合

在病程的早期，由于椎管狹窄使椎管以及神經(jīng)根管的容積下降，一直降到正常的低限，當(dāng)患者處于各種增加椎管內(nèi)壓力的被迫體位或者強(qiáng)迫體位的時(shí)候，患者的主述非常多，如腰疼、腿麻等等。但是患者往往在就診的時(shí)候進(jìn)行了一定的休息，當(dāng)查體的時(shí)候，往往檢查不到相應(yīng)的陽(yáng)性體征。

4. 除上述三大癥狀外，臨床還可以出現(xiàn)以下癥狀和體征：

（ 1 ）腰部癥狀：主要表現(xiàn)為腰痛、無(wú)力、易疲勞，但屈頸試驗(yàn)陰性。

（ 2 ）下肢根性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤突出癥相似，尤以步行時(shí)為甚，但休息后緩解或消失。

5. 慢性病程反復(fù)發(fā)作

（二）體征

體征最主要的變化就是病人癥狀和體征多不一致，一般來(lái)講它癥狀非常重但是體征比較輕。

這樣病人常有脊柱的側(cè)彎、壓痛，椎旁的肌肉痙攣，腰部后伸使活動(dòng)受限，腰部過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，這是它一個(gè)比較重要的體征?；紓?cè)足趾被伸肌的力量減弱，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)有放射性的疼痛減弱或者是亢進(jìn)，受壓的神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)有減退。

有些患者的下肢肌肉出現(xiàn)萎縮、無(wú)力甚至有鞍區(qū)的麻木、肛門括約肌的松弛這些癥狀，但是做直腿抬高試驗(yàn)時(shí)一般都是陰性沒(méi)有明顯的下肢放射性疼痛。

（三）輔助檢查

1.X 線檢查

輔助檢查最主要的、最基礎(chǔ)的就是腰椎的 X 線檢查。我們從腰椎的 X 線片上能發(fā)現(xiàn)患者的脊柱曲度有改變，椎間隙有變窄，椎體緣有多量的骨質(zhì)增生、骨贅形成，還可以看到節(jié)突關(guān)節(jié)的退變肥大以及椎體的滑脫，還可以見(jiàn)到神經(jīng)根管的狹窄伴有椎間關(guān)節(jié)的半脫位等等。

PPT18 顯示的是上椎體的下緣向后的延長(zhǎng)線，它不是穿越下椎體上關(guān)節(jié)突的頂端，而是穿過(guò)它的中間，上面它的椎體有向前的、向后的劃移。從正位片我們看到它正常的 “S” 形的弧線消失。

2. 椎管造影

這是個(gè)有創(chuàng)的檢查方法。椎管造影在診斷椎管狹窄癥中的價(jià)值還是非常重要的。能夠直接在透視的動(dòng)態(tài)下觀察造影劑在椎管內(nèi)流動(dòng)的情況，顯示椎管、硬膜囊、神經(jīng)根袖的全貌。從檢查的片子來(lái)看，我們可以看到它有不同程度的造影劑的充盈缺損。嚴(yán)重的甚至完全梗阻、阻斷。更嚴(yán)重的情況可能看到造影劑的中斷，然后到遠(yuǎn)端，有的是呈點(diǎn)滴樣的通過(guò)，這樣顯得脊髓神經(jīng)根呈葫蘆狀或者是啞鈴狀的改變。側(cè)隱窩的病變不能夠清晰顯示，也不能夠顯示椎管橫斷面骨和神經(jīng)的形態(tài)。由于它是有創(chuàng)性操作，在沒(méi)有 CT 或者核磁檢查之前這個(gè)椎管造影比較常見(jiàn)，現(xiàn)在有了 CT ，椎管造影臨床上使用的不多，因?yàn)樗怯袆?chuàng)的檢查，患者不容易接受。

3.CT 檢查

通過(guò)腰椎的 CT 檢查能夠準(zhǔn)確的顯示異常組織的性質(zhì)，直接顯示椎間盤突出的情況。

PPT20 上面的圖片可以見(jiàn)到腰椎的間盤向右側(cè)突出，右側(cè)的側(cè)隱窩明顯狹窄，這個(gè)圖可以看到后縱韌帶明顯的鈣化，擠在了椎管的空間。從 CT 上能夠清淅的顯示腰椎管橫斷面的骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)側(cè)隱窩的狹窄、黃韌帶的肥厚、椎間關(guān)節(jié)病變及神經(jīng)孔周圍的甚至極外型的椎間盤突出都能夠明確的顯示出來(lái)。不足的地方就是它對(duì)軟組織分辨率比較低，不能夠直接進(jìn)行矢狀面、斜面的掃描。

PPT21 左側(cè)的圖顯示的是中央性的一個(gè)椎管狹窄，椎體后緣的骨質(zhì)增生壓迫了脊髓。右邊這張顯示了后縱韌帶的鈣化。

4.MRI 檢查

CT 有一定的局限性，而核磁共振檢查能夠進(jìn)行橫斷面、矢狀面以及斜切面的掃描，而且它對(duì)軟組織的顯示非常的精準(zhǔn)，尤其是對(duì)髓內(nèi)的病變?cè)\斷率很高。因此腰部核磁共振檢查成為目前脊柱疾病的一個(gè)非常實(shí)用、常見(jiàn)的檢查手段。

5. 腰椎管測(cè)量

主要測(cè)量腰椎管的前后徑、椎弓根間距離。主要可以在 CT 橫斷面上做這方面的分析。

椎管前后徑也就是矢狀徑平均值一般在 16 -17mm ，最下限 11.5mm ，如果它的管徑低于 11.5mm 以下那肯定它先天的椎管就比較窄，容易導(dǎo)致神經(jīng)和脊髓的受壓。椎弓根間距離或者叫椎管的橫徑平均值一般來(lái)講是在 20 -30mm ，下限是 16.0mm 。另外還有比如關(guān)節(jié)突的間距、椎管面積測(cè)量還有側(cè)隱窩的寬度測(cè)量等幾個(gè)方面。

八、臨床診斷

（一）原發(fā)性腰椎管狹窄癥

一般的病例根據(jù)前面講的三大主癥可做出較明確的診斷。通過(guò)輔助檢查 X 線片能夠明確的顯示腰椎退變、增生以及椎管的改變情況。通過(guò)脊髓造影能夠顯示脊髓的葫蘆樣的改變或者蜂腰狀的缺損，神經(jīng)根袖的受壓以及狹窄的情況。腰椎 CT 和核磁共振的檢查能夠更進(jìn)一步明確診斷狹窄的部位。

（二）繼發(fā)性腰椎管狹窄

診斷要點(diǎn)跟原發(fā)性的腰椎管狹窄相似，都是繼發(fā)于各種病變之后。在診斷的順序上，一般來(lái)講是將原發(fā)的疾病放在繼發(fā)性椎管狹窄之前。比如說(shuō)暫時(shí)性腰椎滑脫引起的椎管狹窄，腰椎滑脫癥的診斷放在前面，然后把椎管狹窄癥的診斷放在后面。

九、鑒別診斷

（一）腰椎間盤突出癥

首先腰椎管狹窄癥要與腰椎間盤突出癥鑒別，這也是臨床上很容易混淆的疾病。它的鑒別要點(diǎn)有這樣幾個(gè)：

1. 腰椎間盤突出癥一般不具有腰椎管狹窄癥的三大主癥，也就是間歇性跛行、腰椎后伸的疼痛等等。

2. 它主要的癥狀是根性的癥狀非常的劇烈，而且有相應(yīng)的體征。

3. 直腿抬高、屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性。這兩個(gè)檢查在腰椎管狹窄癥來(lái)說(shuō)一般都是陰性的。

4. 可以通過(guò)輔助檢查來(lái)明確。比如 CT 或者核磁共振能夠明確腰椎間盤突出癥它所在的位置。通過(guò)詳細(xì)的查體和檢查，鑒別診斷一般來(lái)說(shuō)是比較明確的。

（二）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥

第二個(gè)需要鑒別的疾病是坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥，它的鑒別要點(diǎn)：腰部多沒(méi)有明顯的癥狀，腰椎的活動(dòng)尤其是后伸活動(dòng)是正常的。它的主要癥狀主要在梨狀肌以下，比如在環(huán)跳穴的位置有明確的壓痛，另外坐骨神經(jīng)干有明顯的疼痛，放射性癥狀。

（三）馬尾部腫瘤

早期的鑒別診斷比較困難，中、晚期主要臨床表現(xiàn)為：持續(xù)性的雙下肢以及膀胱、直腸癥狀。疼痛呈持續(xù)性的加劇，尤其是以夜間為主，必須用強(qiáng)效的止痛劑才能夠入睡。通過(guò)腰椎腰穿能夠顯示蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻，蛋白含量升高以及潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性。通過(guò)腰椎的核磁共振檢查、輔助檢查能夠進(jìn)一步的明確診斷。

（四）其它

其它需要鑒別的疾病包括腰椎不穩(wěn)、增生性的脊椎炎、腰椎其它的先天性畸形、感染還有腰部的軟組織疾病，比如慢性腰肌勞損。

十、治療

（一）保守治療

1. 保守治療指征

適用于輕度的腰椎管狹窄癥，患者癥狀比較輕，對(duì)生活、工作影響不是很嚴(yán)重的。另外，患者癥狀、體征很明顯、明確，但是不具備手術(shù)治療條件的也可以選擇保守治療。

2. 保守治療方法：臥床休息，藥物的治療，局部理療、牽引，中醫(yī)中藥的治療，再就是腰背肌的功能鍛煉等等。

（ 1 ）臥床休息

臥床休息在發(fā)病初期是一個(gè)較好的緩解癥狀的方法。通過(guò)臥床后局部靜脈回流改善，無(wú)菌性炎癥消退，椎管內(nèi)的狹窄可以得到緩解，加上腰背肌的肌肉放松，整個(gè)腰部及下肢的癥狀都能得到減輕，一般來(lái)說(shuō)臥床 2 周主觀癥狀都會(huì)明顯的減輕。

（ 2 ）藥物治療

①消炎鎮(zhèn)痛藥：臨床常用洛索洛芬鈉、雙氯芬酸鈉等等，可以部分緩解癥狀。這些消炎鎮(zhèn)痛藥臨床選擇一種用于治療就可以，不能夠同時(shí)選擇兩種以上的鎮(zhèn)痛藥。

②神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：臨床常用的有甲鈷胺注射液、腺苷鈷胺注射液等。

③脫水消腫藥：甘露醇、七葉皂苷鈉等等。

（ 3 ）物理治療

紅外線治療、半導(dǎo)體激光對(duì)腰部的局部治療可以消除炎癥，解除肌肉的痙攣，緩解疼痛。

（ 4 ）牽引

通過(guò)牽引可以讓椎間小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙、椎間距離得到緩解，緩解它的神經(jīng)受壓情況，消除神經(jīng)的充血、水腫，從而達(dá)到緩解癥狀的目的。

（ 5 ）中醫(yī)藥療法

中藥在保守治療腰椎管狹窄癥的方面還是有很多特色和優(yōu)勢(shì)的。臨床常用的方法有推拉按摩治療、針灸、針刀療法。還有些中成藥比如說(shuō)可以辯證的選用丹鹿通督片、痹祺膠囊等等。一些中藥的注射劑有活血化瘀的藥物，如丹參注射液、銀杏達(dá)莫注射液這些藥物都能夠起到活血化瘀、消腫的作用。另外根據(jù)患者的這個(gè)癥狀可以辨證論治采用中藥湯劑治療。

①按摩手法和針灸

按摩手法一般采用兩個(gè)位置來(lái)操作。一個(gè)是患者俯臥位，做腰及下肢后邊的一些手法操作，然后再仰臥位做下肢前面的一些按摩手法。俯臥位主要在腰背以及下肢后側(cè)采用按揉法、推法、滾法、點(diǎn)按、拿法、牽抖、拍打的方法，時(shí)間 5-10 分鐘，能夠起到緩解腰背部肌肉緊張、緩解疼痛的作用。仰臥位適用于按揉法、推法、滾法、點(diǎn)按法、拿法、牽抖、搖法、拍打法，時(shí)間上也是 5-10 分鐘，那么腰椎管狹窄癥大體的治療原則就是以放松為主，強(qiáng)烈的腰部旋轉(zhuǎn)手法是禁止在疾病的治療中使用的。針灸治療取穴主要是在督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng) 以及足陽(yáng)明胃經(jīng)這幾個(gè)經(jīng)脈上取穴，常用的穴位有命門、腎俞、環(huán)跳、承山、委中、委陽(yáng)、阿是穴等。

②針刀治療

針刀主要是能夠松解腰椎后邊的小關(guān)節(jié)以及黃韌帶等。針刀的操作要嚴(yán)格按照針刀的四步操作規(guī)程來(lái)進(jìn)行，要避免神經(jīng)等復(fù)損傷，需要在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)以后在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下來(lái)完成治療。

（ 6 ）腰背肌功能鍛煉

脊柱的不穩(wěn)定程度與腰背肌的肌力、骨質(zhì)疏松都有一定關(guān)系。通過(guò)腰背肌的鍛煉可加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，這樣有助于減緩脊柱退行病變的速度。腰肌強(qiáng)壯者臨床癥狀稍微輕一些，而且發(fā)作次數(shù)會(huì)逐漸通過(guò)鍛煉減少。術(shù)后的患者通用腰背肌的功能訓(xùn)練還能夠起到加快腰部功能恢復(fù)以達(dá)到較好的療效。

這個(gè)鍛煉的方法如 PPT42 的圖所示主要是兩個(gè)位置，仰臥位和俯臥位。在仰臥位剛開(kāi)始可以做五點(diǎn)支撐，雙足跟雙肘、頭部等肌肉力量增加以后做腰部的三點(diǎn)支撐，包括足跟和頭頂，后期還可以做仰臥四點(diǎn)支撐，雙側(cè)的足跟和手掌。俯臥位可以做抬頭，另外是俯臥位的抬腿，最后可以練習(xí)俯臥位的飛燕點(diǎn)水，就是上身和足、下肢一起都抬起來(lái)，用腹部著床，通過(guò)這樣的鍛煉增加腰部的肌肉力量，從而緩解疼痛、鞏固療效。

（ 7 ）腰圍保護(hù)

主要目的在于加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。尤其是對(duì)于有滑脫的繼發(fā)椎管狹窄的效果比較好，使用以后癥狀能夠迅速的改善。但是長(zhǎng)期應(yīng)用腰圍又可以使腰肌出現(xiàn)萎縮，導(dǎo)致腰圍有依賴，因此要避免長(zhǎng)期的使用腰圍。

（二）手術(shù)治療

1. 手術(shù)治療的指征

（ 1 ）患者的癥狀、體征嚴(yán)重影響到生活、工作，通過(guò)系統(tǒng)的保守治療 3 個(gè)月以上的療效不明顯的。

（ 2 ）患者的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓甚至出現(xiàn)癱瘓者，這時(shí)需要立即手術(shù)和減壓。

（ 3 ）腰椎間盤突出合并有椎管狹窄。

（ 4 ）腰椎管狹窄合并有腰椎的峽部不連以及滑脫的。

（ 5 ）通過(guò)椎管造影或者腰椎的 CT 、核磁共振檢查證實(shí)它有局部的明顯狹窄而且伴有相應(yīng)的臨床癥狀，這些患者可以考慮手術(shù)治療。

2. 手術(shù)治療的原則

（ 1 ）對(duì)椎管以及神經(jīng)根管準(zhǔn)確、徹底的減壓是治療成功的關(guān)鍵。前面也學(xué)到，腰椎管狹窄就是因?yàn)楦鞣N增生、蛻變對(duì)脊髓神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫導(dǎo)致的引起的相應(yīng)的臨床癥狀。首先的原則就是準(zhǔn)確、徹底的減壓。

（ 2 ）手術(shù)前應(yīng)該明確的定位，減壓的區(qū)域應(yīng)該是引起相應(yīng)癥狀，臨床表現(xiàn)的部位，這就涉及到責(zé)任神經(jīng)根和責(zé)任椎體，對(duì)所有狹窄節(jié)段和部位進(jìn)行充分的減壓，能夠起到緩解癥狀的作用。

（ 3 ）盡可能少破壞結(jié)構(gòu)，盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。

（ 4 ）對(duì)于多節(jié)段椎管狹窄的病人，減壓術(shù)后對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響比較大的，應(yīng)該同時(shí)做腰椎的內(nèi)固定。

（ 5 ）腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)，在徹底減壓的同時(shí)也要行腰椎內(nèi)固定，才能維持腰椎的穩(wěn)定。

（ 6 ）若術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊增厚、纖維化等病變的時(shí)候，應(yīng)該切開(kāi)硬膜，進(jìn)行神經(jīng)探查，必要的時(shí)候做神經(jīng)松解術(shù)。

3. 手術(shù)治療方法

（ 1 ）常規(guī)的腰椎管切開(kāi)減壓術(shù)，不做固定。

（ 2 ）腰椎管的擴(kuò)大減壓術(shù)。

（ 3 ）腰椎管減壓然后做內(nèi)固定。

（ 4 ）如果患者僅僅是因?yàn)辄S韌帶引起的椎管狹窄也可以行單純的黃韌帶切除。

（ 5 ）局限性的腰椎管以及根管后方的減壓。

（ 6 ）腰椎管成形術(shù)。

PPT47 這個(gè)病人顯示的是腰 4 椎體的滑脫導(dǎo)致的椎管狹窄，做了腰椎的減壓以后做了一個(gè)椎體的內(nèi)固定，患者這時(shí)候癥狀消失，椎體的穩(wěn)定性得到恢復(fù)。

十一、康復(fù)訓(xùn)練

（一）康復(fù)訓(xùn)練的意義

通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練能夠緩解癥狀，使癥狀減輕或者消除，還能增加腰椎的穩(wěn)定性、防止神經(jīng)根粘連、減輕椎間的壓力、促進(jìn)周圍組織的修復(fù)，還可以防止下肢靜脈血栓的形成、促進(jìn)血液循環(huán)。

（二）術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

對(duì)于需要手術(shù)治療的患者可以在術(shù)前就開(kāi)始進(jìn)行一定的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù) 前的訓(xùn)練對(duì)緩解癥狀有一定作用，但如果患者有嚴(yán)重的椎管狹窄甚至影響到大小便，這些康復(fù)訓(xùn)練的效果肯定不好，需要在術(shù)后進(jìn)行。

（三）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

手術(shù)后，沒(méi)有嚴(yán)重心肺疾的患者或者是失血不多的，都可以行功能鍛煉。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢约铀倩颊吖δ艿幕謴?fù)，減少術(shù)后的并發(fā)癥。

（四）康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)

在操作的時(shí)候要注意，要個(gè)別對(duì)待，訓(xùn)練從遠(yuǎn)到近，由醫(yī)生的被動(dòng)訓(xùn)練到患者的主動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行操作的時(shí)候手法一定是由輕到重讓患者有一個(gè)逐漸的適應(yīng)過(guò)程。

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