腰腿痛及腰椎疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療-3腰椎椎管狹窄癥的診斷與治療

腰椎管狹窄癥的診斷與治療

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 劉道兵

一、概念

腰椎管狹窄癥主要指的是由于腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄或變形，使得馬尾神經(jīng)或者是神經(jīng)根受到壓迫所引起的一個長期的反復(fù)的以腰腿疼痛、間歇性跛行為主要癥狀的病癥。臨床上，下腰段的發(fā)病率是最多見的，一般是 L4 、 L5 ， 40 以上的患者多見。

二、病因

腰椎管狹窄癥的病因從大的方面來講分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。

（一）原發(fā)性

原發(fā)性臨床上相對來比較少見，大約占到 3% 。主要見于椎管本身發(fā)育狹窄，軟骨發(fā)育不良，隱性的脊柱裂 或是 骶椎裂所導(dǎo)致的一些改變。還可以由于先天性或者發(fā)育因素而使椎管的管腔變窄，比如說先天性椎弓根短小，兩側(cè)椎弓根間的距離較短，兩側(cè)椎弓根在棘突處相交的角度減小以及椎板肥厚等。

（二）繼發(fā)性

繼發(fā)性臨床上多見，占到大約 97% 。主要是由于椎板及黃韌帶的異常肥厚，關(guān)節(jié)突的旋轉(zhuǎn)、移位、增生、變形，突入椎管里面，椎體后緣骨質(zhì)增生以及腰椎間盤后凸等等的改變，使得椎管的管腔狹窄、椎間孔或者側(cè)隱窩嚴重的縮小，從而導(dǎo)致神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)受到壓迫、缺血而引起的相應(yīng)的癥狀。

三、分類

根據(jù)腰椎管狹窄癥的癥狀和它狹窄的部位主要分為以下幾種情況：

1. 中央型的腰椎管狹窄，又稱為馬尾間歇性跛行。

2. 神經(jīng)根管型的腰椎管狹窄，又稱為坐骨神經(jīng)病變。

3. 混合型的腰椎管狹窄，既有神經(jīng)根受壓的情況，也有馬尾神經(jīng)受壓的情況。

四、解剖特點

（一）腰椎管

1. 管壁的組成：主要分前壁、后壁和側(cè)壁。

（ 1 ）前壁：主要是椎體后面、椎間盤后緣以及后縱韌帶構(gòu)成。

（ 2 ）側(cè)壁：由兩側(cè)的椎弓根構(gòu)成。

（ 3 ）后壁：主要由椎板、后關(guān)節(jié)和黃韌帶構(gòu)成。

2. 椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)

椎管內(nèi)有硬膜囊、硬膜外的脂肪組織、血管以及神經(jīng)根，腰 2 以上是脊髓圓錐及神經(jīng)根，腰 2 以下為馬尾神經(jīng)。

腰 2 以下的脊髓病變是馬尾神經(jīng)，它向下、向后、向外經(jīng)過神經(jīng)根管到椎間孔。椎管狹窄、小關(guān)節(jié)突退變、增生可以使神經(jīng)根管以及椎間孔狹窄，這樣就會刺激、壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀

（二）側(cè)隱窩

側(cè)隱窩的 上部分是一個骨關(guān)節(jié)部分（是椎間盤的黃韌帶之間的間隙），下部分是三角形部分。

1. 上部

上部分的前面是椎間盤的纖維環(huán)以及椎體上后緣。后面是上關(guān)節(jié)突冠狀部、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶以及下關(guān)節(jié)突的前緣，外面是椎間孔的狹窄部。

2. 下部

側(cè)隱窩下部，前方是椎體的后面，后方是椎板的峽部，內(nèi)側(cè)是硬膜囊，外側(cè)為椎弓根，外下方延續(xù)到椎間孔的內(nèi)口，呈一個三角形的間隙。側(cè)隱窩里面有一個很重要的組織就是離開硬膜囊后穿出椎間孔前方的一段神經(jīng)，往往側(cè)隱窩狹窄在這個地方就非常危險。

五、病理改變

PPT9 用幾個圖示來表示它的椎間孔腰椎管狹窄的情況。首先第一個圖是一個正常的椎管、硬膜囊與神經(jīng)根；第二個圖顯示的是椎板以及后方黃韌帶增厚引起的椎管狹窄；第三個圖是關(guān)節(jié)突的肥大增生引起的椎管狹窄；第四個圖表示的是椎體后緣的骨質(zhì)增生引起的椎管狹窄；第五個圖顯示的是下關(guān)節(jié)突的增生引起的側(cè)隱窩的狹窄情況；第六個圖顯示的是椎體后緣的增生引起的側(cè)隱窩的狹窄，從而引起神經(jīng)根的受壓。

六、發(fā)病機理

發(fā)病機理與腰椎管的解剖形態(tài)是有關(guān)系的。首先它的解剖基礎(chǔ)就是椎管的形態(tài)呈三葉形或者是不同的形狀，在腰 4 、腰 5 的表現(xiàn)是最明顯的，因為發(fā)育性的椎管變窄，或者是因為后天的腰椎的負荷，或者是活動量比較大，各種的原因?qū)е伦倒軆?nèi)的容積的減小，的有效間隙下降，這樣導(dǎo)致馬尾脊神經(jīng)呈現(xiàn)一種飽和狀態(tài)，然后再加上有黃韌帶的肥厚、小關(guān)節(jié)突的增生或者是骨質(zhì)增生、椎間盤的突出等等，就會擠壓有效間隙，導(dǎo)致脊神經(jīng)根、馬尾以及竇椎神經(jīng)受到壓迫，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。

七、臨床診斷

（一）癥狀

1. 間歇性跛行

當患者步行一定距離后（這個距離都是在幾米到幾百米之間），出現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)的腰酸、腿疼、下肢的麻木，無力進而出現(xiàn)跛行，當患者停下來休息蹲下的時候幾分鐘后又可繼續(xù)的步行，所以它叫做間歇性跛行。嚴重的情況下患者甚至不能夠下地行走。

2. 腰部后伸受限以及疼痛

當腰椎由中立位到后伸位的時候，椎管后方的小關(guān)節(jié)囊以及黃韌帶擠向椎管，椎管的長度就縮短，椎間孔變窄，導(dǎo)致管腔內(nèi)的壓力急劇的增高，出現(xiàn)神經(jīng)受壓，產(chǎn)生腰部的疼痛等癥狀。

3. 主述與客觀檢查的不符合

在病程的早期，由于椎管狹窄使椎管以及神經(jīng)根管的容積下降，一直降到正常的低限，當患者處于各種增加椎管內(nèi)壓力的被迫體位或者強迫體位的時候，患者的主述非常多，如腰疼、腿麻等等。但是患者往往在就診的時候進行了一定的休息，當查體的時候，往往檢查不到相應(yīng)的陽性體征。

4. 除上述三大癥狀外，臨床還可以出現(xiàn)以下癥狀和體征：

（ 1 ）腰部癥狀：主要表現(xiàn)為腰痛、無力、易疲勞，但屈頸試驗陰性。

（ 2 ）下肢根性癥狀：多為雙側(cè)性，可與腰椎間盤突出癥相似，尤以步行時為甚，但休息后緩解或消失。

5. 慢性病程反復(fù)發(fā)作

（二）體征

體征最主要的變化就是 病人癥狀和體征多不一致，一般來講它癥狀非常重但是體征比較輕。

這樣病人常有脊柱的側(cè)彎、壓痛，椎旁的肌肉痙攣，腰部后伸使活動受限，腰部過伸試驗陽性，這是它一個比較重要的體征。患側(cè)足趾被伸肌的力量減弱，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)有放射性的疼痛減弱或者是亢進，受壓的神經(jīng)支配區(qū)感覺有減退。

有些患者的下肢肌肉出現(xiàn)萎縮、無力甚至有鞍區(qū)的麻木、肛門括約肌的松弛這些癥狀，但是做直腿抬高試驗時一般都是陰性沒有明顯的下肢放射性疼痛。

（三）輔助檢查

1.X 線檢查

輔助檢查最主要的、最基礎(chǔ)的就是腰椎的 X 線檢查。我們從腰椎的 X 線片上能發(fā)現(xiàn)患者的脊柱曲度有改變，椎間隙有變窄，椎體緣有多量的骨質(zhì)增生、 骨贅形成，還可以看到節(jié)突關(guān)節(jié)的退變肥大以及椎體的滑脫，還可以見到神經(jīng)根管的狹窄伴有椎間關(guān)節(jié)的半脫位等等。

PPT18 顯示的是 上椎體的下緣向后的延長線，它不是穿越下椎體上關(guān)節(jié)突的頂端，而是穿過它的中間，上面它的椎體有向前的、向后的劃移。從正位片我們看到它正常的 “S” 形的弧線消失。

2. 椎管造影

這是個有創(chuàng)的檢查方法。椎管造影在診斷椎管狹窄癥中的價值還是非常重要的。能夠直接在透視的動態(tài)下觀察造影劑在椎管內(nèi)流動的情況，顯示椎管、硬膜囊、神經(jīng)根袖的全貌。從檢查的片子來看，我們可以看到它有不同程度的造影劑的充盈缺損。嚴重的甚至完全梗阻、阻斷。更嚴重的情況可能看到造影劑的中斷，然后到遠端，有的是呈點滴樣的通過，這樣顯得脊髓神經(jīng)根呈葫蘆狀或者是啞鈴狀的改變。側(cè)隱窩的病變不能夠清晰顯示，也不能夠顯示椎管橫斷面骨和神經(jīng)的形態(tài)。由于它是有創(chuàng)性操作，在沒有 CT 或者核磁檢查之前這個椎管造影比較常見，現(xiàn)在有了 CT ，椎管造影臨床上使用的不多，因為它是有創(chuàng)的檢查，患者不容易接受。

3.CT 檢查

通過腰椎的 CT 檢查能夠 準確的顯示異常組織的性質(zhì)，直接顯示椎間盤突出的情況。

PPT20 上面的圖片可以見到腰椎的間盤向右側(cè)突出，右側(cè)的側(cè)隱窩明顯狹窄，這個圖可以看到后縱韌帶明顯的鈣化，擠在了椎管的空間。從 CT 上能夠清淅的顯示腰椎管橫斷面的骨性結(jié)構(gòu)，對側(cè)隱窩的狹窄、黃韌帶的肥厚、椎間關(guān)節(jié)病變及神經(jīng)孔周圍的甚至極外型的椎間盤突出都能夠明確的顯示出來。不足的地方就是它對軟組織分辨率比較低，不能夠直接進行矢狀面、斜面的掃描。

PPT21 左側(cè)的圖顯示的是中央性的一個椎管狹窄，椎體后緣的骨質(zhì)增生壓迫了脊髓。右邊這張顯示了后縱韌帶的鈣化。

4.MRI 檢查

CT 有一定的局限性，而核磁共振檢查能夠進行橫斷面、矢狀面以及斜切面的掃描，而且它對軟組織的顯示非常的精準，尤其是對髓內(nèi)的病變診斷率很高。因此腰部核磁共振檢查成為目前脊柱疾病的一個非常實用、常見的檢查手段。

5. 腰椎管測量

主要測量腰椎管的前后徑、椎弓根間距離。主要可以在 CT 橫斷面上做這方面的分析。

椎管前后徑也就是 矢狀徑平均值一般在 16 -17mm ，最下限 11.5mm ，如果它的管徑低于 11.5mm 以下那肯定它先天的椎管就比較窄，容易導(dǎo)致神經(jīng)和脊髓的受壓。 椎弓根間距離 或者叫椎管的橫徑平均值一般來講是在 20 -30mm ，下限是 16.0mm 。另外還有比如 關(guān)節(jié)突的間距、椎管面積測量還有側(cè)隱窩的寬度測量等幾個方面。

八、臨床診斷

（一）原發(fā)性腰椎管狹窄癥

一般的病例根據(jù)前面講的三大主癥可做出較明確的診斷。通過輔助檢查 X 線片能夠明確的顯示腰椎退變、增生以及椎管的改變情況。通過脊髓造影能夠顯示脊髓的葫蘆樣的改變或者蜂腰狀的缺損，神經(jīng)根袖的受壓以及狹窄的情況。腰椎 CT 和核磁共振的檢查能夠更進一步明確診斷狹窄的部位。

（二）繼發(fā)性腰椎管狹窄

診斷要點跟原發(fā)性的腰椎管狹窄相似，都是繼發(fā)于各種病變之后。在診斷的順序上，一般來講是將原發(fā)的疾病放在繼發(fā)性椎管狹窄之前。比如說暫時性腰椎滑脫引起的椎管狹窄，腰椎滑脫癥的診斷放在前面，然后把椎管狹窄癥的診斷放在后面。

九、鑒別診斷

（一）腰椎間盤突出癥

首先腰椎管狹窄癥要與腰椎間盤突出癥鑒別，這也是臨床上很容易混淆的疾病。它的 鑒別要點有這樣幾個：

1. 腰椎間盤突出癥一般不具有腰椎管狹窄癥的三大主癥，也就是間歇性跛行、腰椎后伸的疼痛等等。

2. 它主要的癥狀是根性的癥狀非常的劇烈，而且有相應(yīng)的體征。

3. 直腿抬高、屈頸試驗陽性。這兩個檢查在腰椎管狹窄癥來說一般都是陰性的。

4. 可以通過輔助檢查來明確。比如 CT 或者核磁共振能夠明確腰椎間盤突出癥它所在的位置。通過詳細的查體和檢查，鑒別診斷一般來說是比較明確的。

（二） 坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥

第二個需要鑒別的疾病是坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥，它的 鑒別要點：腰部多沒有明顯的癥狀，腰椎的活動尤其是后伸活動是正常的。它的主要癥狀主要在梨狀肌以下，比如在環(huán)跳穴的位置有明確的壓痛，另外坐骨神經(jīng)干有明顯的疼痛，放射性癥狀。

（三） 馬尾部腫瘤

早期的鑒別診斷比較困難，中、晚期主要臨床表現(xiàn)為：持續(xù)性的雙下肢以及膀胱、直腸癥狀。疼痛呈持續(xù)性的加劇，尤其是以夜間為主，必須用強效的止痛劑才能夠入睡。通過腰椎腰穿能夠顯示蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻，蛋白含量升高以及潘氏試驗陽性。通過腰椎的核磁共振檢查、輔助檢查能夠進一步的明確診斷。

（四）其它

其它需要鑒別的疾病包括腰椎不穩(wěn)、增生性的脊椎炎、腰椎其它的先天性畸形、感染還有腰部的軟組織疾病，比如慢性腰肌勞損。

十、治療

（一）保守治療

1. 保守治療指征

適用于輕度的腰椎管狹窄癥，患者癥狀比較輕，對生活、工作影響不是很嚴重的。另外，患者癥狀、體征很明顯、明確，但是不具備手術(shù)治療條件的也可以選擇保守治療。

2. 保守治療方法 ： 臥床休息，藥物的治療，局部理療、牽引，中醫(yī)中藥的治療，再就是腰背肌的功能鍛煉等等。

（ 1 ） 臥床休息

臥床休息在 發(fā)病初期是一個較好的緩解癥狀的方法。通過臥床后局部靜脈回流改善，無菌性炎癥消退，椎管內(nèi)的狹窄可以得到緩解，加上腰背肌的肌肉放松，整個腰部及下肢的癥狀都能得到減輕，一般來說臥床 2 周主觀癥狀都會明顯的減輕。

（ 2 ）藥物治療

①消炎鎮(zhèn)痛藥：臨床常用洛索洛芬鈉、雙氯芬酸鈉等等，可以部分緩解癥狀。這些消炎鎮(zhèn)痛藥臨床選擇一種用于治療就可以，不能夠同時選擇兩種以上的鎮(zhèn)痛藥。

②神經(jīng)營養(yǎng)藥：臨床常用的有甲鈷胺注射液、腺苷鈷胺注射液等。

③脫水消腫藥：甘露醇、七葉皂苷鈉等等。

（ 3 ）物理治療

紅外線治療、半導(dǎo)體激光對腰部的局部治療可以消除炎癥，解除肌肉的痙攣，緩解疼痛。

（ 4 ）牽引

通過牽引可以讓椎間小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙、椎間距離得到緩解，緩解它的神經(jīng)受壓情況，消除神經(jīng)的充血、水腫，從而達到緩解癥狀的目的。

（ 5 ）中醫(yī)藥療法

中藥在保守治療腰椎管狹窄癥的方面還是有很多特色和優(yōu)勢的。臨床常用的方法有推拉按摩治療、針灸、針刀療法。還有些中成藥比如說可以辯證的選用丹鹿通督片、痹祺膠囊等等。一些中藥的注射劑有活血化瘀的藥物，如丹參注射液、銀杏達莫注射液這些藥物都能夠起到活血化瘀、消腫的作用。另外根據(jù)患者的這個癥狀可以辨證論治采用中藥湯劑治療。

①按摩手法和針灸

按摩手法一般采用兩個位置來操作。一個是患者俯臥位，做腰及下肢后邊的一些手法操作，然后再仰臥位做下肢前面的一些按摩手法。俯臥位主要在腰背以及下肢后側(cè)采用按揉法、推法、滾法、點按、拿法、牽抖、拍打的方法，時間 5-10 分鐘，能夠起到緩解腰背部肌肉緊張、緩解疼痛的作用。仰臥位適用于按揉法、推法、滾法、點按法、拿法、牽抖、搖法、拍打法，時間上也是 5-10 分鐘，那么腰椎管狹窄癥大體的治療原則就是以放松為主，強烈的腰部旋轉(zhuǎn)手法是禁止在疾病的治療中使用的。針灸治療取穴主要是在 督脈、足太陽膀胱經(jīng) 以及 足陽明胃經(jīng)這幾個經(jīng)脈上取穴，常用的穴位有命門、腎俞、環(huán)跳、承山、委中、委陽、阿是穴等。

②針刀治療

針刀主要是能夠松解腰椎后邊的小關(guān)節(jié)以及黃韌帶等。針刀的操作要嚴格按照針刀的四步操作規(guī)程來進行，要避免神經(jīng)等復(fù)損傷，需要在經(jīng)過嚴格的培訓(xùn)以后在上級醫(yī)生指導(dǎo)下來完成治療。

（ 6 ）腰背肌功能鍛煉

脊柱的不穩(wěn)定程度與腰背肌的肌力、骨質(zhì)疏松都有一定關(guān)系。通過腰背肌的鍛煉可加強腰椎的穩(wěn)定性，這樣有助于減緩脊柱退行病變的速度。腰肌強壯者臨床癥狀稍微輕一些，而且發(fā)作次數(shù)會逐漸通過鍛煉減少。術(shù)后的患者通用腰背肌的功能訓(xùn)練還能夠起到加快腰部功能恢復(fù)以達到較好的療效。

這個鍛煉的方法如 PPT42 的圖所示主要是兩個位置，仰臥位和俯臥位。在仰臥位剛開始可以做五點支撐，雙足跟雙肘、頭部等肌肉力量增加以后做腰部的三點支撐，包括足跟和頭頂，后期還可以做仰臥四點支撐，雙側(cè)的足跟和手掌。俯臥位可以做抬頭，另外是俯臥位的抬腿，最后可以練習(xí)俯臥位的飛燕點水，就是上身和足、下肢一起都抬起來，用腹部著床，通過這樣的鍛煉增加腰部的肌肉力量，從而緩解疼痛、鞏固療效。

（ 7 ）腰圍保護

主要目的在于加強脊柱的穩(wěn)定性。尤其是對于有滑脫的繼發(fā)椎管狹窄的效果比較好，使用以后癥狀能夠迅速的改善。但是長期應(yīng)用腰圍又可以使腰肌出現(xiàn)萎縮，導(dǎo)致腰圍有依賴，因此要避免長期的使用腰圍。

（二）手術(shù)治療

1. 手術(shù)治療的指征

（ 1 ）患者的癥狀、體征嚴重影響到生活、工作，通過系統(tǒng)的保守治療 3 個月以上的療效不明顯的。

（ 2 ）患者的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓甚至出現(xiàn)癱瘓者，這時需要立即手術(shù)和減壓。

（ 3 ）腰椎間盤突出合并有椎管狹窄。

（ 4 ）腰椎管狹窄合并有腰椎的峽部不連以及滑脫的。

（ 5 ）通過椎管造影或者腰椎的 CT 、核磁共振檢查證實它有局部的明顯狹窄而且伴有相應(yīng)的臨床癥狀，這些患者可以考慮手術(shù)治療。

2. 手術(shù)治療的原則

（ 1 ）對椎管以及神經(jīng)根管準確、徹底的減壓是治療成功的關(guān)鍵。前面也學(xué)到，腰椎管狹窄就是因為各種增生、蛻變對脊髓神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫導(dǎo)致的引起的相應(yīng)的臨床癥狀。首先的原則就是準確、徹底的減壓。

（ 2 ）手術(shù)前應(yīng)該明確的定位，減壓的區(qū)域應(yīng)該是引起相應(yīng)癥狀，臨床表現(xiàn)的部位，這就涉及到責任神經(jīng)根和責任椎體，對所有狹窄節(jié)段和部位進行充分的減壓，能夠起到緩解癥狀的作用。

（ 3 ）盡可能少破壞結(jié)構(gòu)，盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。

（ 4 ）對于多節(jié)段椎管狹窄的病人，減壓術(shù)后對脊柱穩(wěn)定性影響比較大的，應(yīng)該同時做腰椎的內(nèi)固定。

（ 5 ）腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)，在徹底減壓的同時也要行腰椎內(nèi)固定，才能維持腰椎的穩(wěn)定。

（ 6 ）若術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊增厚、纖維化等病變的時候，應(yīng)該切開硬膜，進行神經(jīng)探查，必要的時候做神經(jīng)松解術(shù)。

3. 手術(shù)治療方法

（ 1 ）常規(guī)的腰椎管切開減壓術(shù)，不做固定。

（ 2 ）腰椎管的擴大減壓術(shù)。

（ 3 ）腰椎管減壓然后做內(nèi)固定。

（ 4 ）如果患者僅僅是因為黃韌帶引起的椎管狹窄也可以行單純的黃韌帶切除。

（ 5 ）局限性的腰椎管以及根管后方的減壓。

（ 6 ）腰椎管成形術(shù)。

PPT47 這個病人顯示的是腰 4 椎體的滑脫導(dǎo)致的椎管狹窄，做了腰椎的減壓以后做了一個椎體的內(nèi)固定，患者這時候癥狀消失，椎體的穩(wěn)定性得到恢復(fù)。

十一、康復(fù)訓(xùn)練

（一）康復(fù)訓(xùn)練的意義

通過康復(fù)訓(xùn)練能夠 緩解癥狀，使癥狀減輕或者消除，還能增加腰椎的穩(wěn)定性、防止神經(jīng)根粘連、減輕椎間的壓力、促進周圍組織的修復(fù)，還可以防止下肢靜脈血栓的形成、促進血液循環(huán)。

（二）術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

對于需要手術(shù)治療的患者可以在術(shù)前就開始進行一定的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù) 前的訓(xùn)練對緩解癥狀有一定作用，但如果患者有 嚴重的椎管狹窄甚至影響到大小便，這些康復(fù)訓(xùn)練的效果肯定不好， 需要在術(shù)后進行 。

（三）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

手術(shù)后，沒有嚴重心肺疾的患者或者是失血不多的，都可以行功能鍛煉。適當?shù)墓δ苠憻捒梢约铀倩颊吖δ艿幕謴?fù)，減少術(shù)后的并發(fā)癥。

（四）康復(fù)訓(xùn)練注意事項

在操作的時候要注意，要個別對待，訓(xùn)練從遠到近，由醫(yī)生的被動訓(xùn)練到患者的主動訓(xùn)練，進行操作的時候手法一定是由輕到重讓患者有一個逐漸的適應(yīng)過程。

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