重癥醫(yī)學(xué)科的病人能做到趴著接受治療嗎？

筆者曾常常在想，重癥醫(yī)學(xué)科的病人能做到趴著接受治療嗎？十幾根注射泵的通路；五六根從患者身體引流出的管路；不間斷的CRRT治療；日夜進(jìn)行呼吸支持的人工氣道及機(jī)械通氣裝置；持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)的PICCO；與患者身體連接的不同顏色導(dǎo)線的監(jiān)護(hù)設(shè)備......

直到3年前筆者科室的第一例趴著接受治療的患者康復(fù)后告訴我他的真實感受："趴著接受的治療，我毫無印象，我只記得上帝把我從死神面前拉了回來，而上帝就是您們白衣天使。"

在感動之余，筆者佩服這樣一群妙手回春的醫(yī)護(hù)工作者，更折服這項神奇的趴著治療方式-俯臥位通氣。

盡管俯臥位通氣在筆者科室開展得越來越成熟，從當(dāng)初第一年的幾例到現(xiàn)在每年的三十多例，救治了相當(dāng)多的重度ARDS(呼吸窘迫綜合征）的患者，但第一例接受俯臥位通氣的患者依然讓我記憶猶新。

患者，男，30歲，體重260斤，因呼吸急促于2016年3月5日21時45分在人工呼吸囊面罩輔助呼吸下由呼吸內(nèi)科平車推入重癥醫(yī)學(xué)科。

入科診斷：急性心衰？肺動脈高壓？I型呼吸衰竭；肺部感染？重癥肺炎；急性呼吸衰竭；急性心肌炎？肝功能受損；電解質(zhì)紊亂；睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

入科后，患者神志淺昏迷狀，口唇、顏面部發(fā)紺明顯，大汗，躁動，立即予文丘里面罩吸氧，F(xiàn)i02: 60%，監(jiān)測到SPO2: 49%，HR: 165次/分，R: 42次/分，BP: 126/65mmHg，T: 39.1℃。

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士第一反應(yīng)為患者建立大靜脈通路作為搶救用，這么肥胖的患者要找出一根血管可不容易，護(hù)士小康機(jī)靈地推來了床旁B超，可不是，床旁超聲在醫(yī)生手中是找深靜脈血管的眼睛，在護(hù)士手中成了尋找困難穿刺淺靜脈的方向標(biāo)，因為有了它，監(jiān)護(hù)護(hù)士成功地在同側(cè)穿刺到頸外靜脈和肘正中靜脈。

接下來，經(jīng)驗豐富的趙醫(yī)生口頭醫(yī)囑丙泊酚50mg iV，純氧人工呼吸囊面罩輔助下立即為患者建立人工氣道；呼吸治療師張老師已經(jīng)調(diào)好了呼吸機(jī)模式及參數(shù)（P-SIMV模式，Pi: 25cmH20，F(xiàn): 14次/分，F(xiàn)i02: 100%，Ti: 1.0秒，PS: 10cmH20，PEEP: 8cmH20），患者比較順利地實施了機(jī)械通氣。

筆者原本以為患者SPO2會緩慢上升到理想的效果?？砂胄r后，患者HR140-160次/分，呼吸45次/分左右，SPO2 75%-80%。

主管醫(yī)生黃醫(yī)生立即為患者實施了充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，并確保RASS評分≦-4分；用去甲腎上腺素提升血壓，利用PEEP遞增法為患者進(jìn)行肺復(fù)張治療；用床旁纖維支氣管鏡對患者進(jìn)行肺部檢查......結(jié)果患者SP02仍80%左右，呼吸25-30次/分，床旁生化血氣顯示氧合指數(shù)：50mmHg......

科主任查房指示立即為患者行持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測，并將呼吸機(jī)PEEP設(shè)置為15cmH20。此時患者在吸入純氧的條件下SPO2也只維持在85%左右。"給患者做俯臥位通氣吧。"科主任交代主管醫(yī)生。

作為重點項目，俯臥位通氣項目剛由我科從英國訪問回來的王教授在醫(yī)院申報成功。

王教授無疑成為了科室實施俯臥位通氣的指導(dǎo)者。在1個小時內(nèi)，王教授利用PPT對全科醫(yī)護(hù)人員及規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行了俯臥位通氣有關(guān)知識的培訓(xùn)，包括操作要點及注意事項，并用醫(yī)護(hù)人員模擬進(jìn)行了操作演練。

但事實上，該技術(shù)運(yùn)用到這樣一位患者身上，卻存在很多困難：260斤，輸液通路12根，PICCO導(dǎo)管，導(dǎo)尿管，胃管，氣管插管，中心靜脈導(dǎo)管......筆者很疑惑。

能干的李護(hù)士長根據(jù)俯臥位通氣所需工具的清單，差不多半小時就找齊了多個墊枕、一個U型枕及保護(hù)皮膚的凝膠墊。

面對這樣一名極度肥胖的患者，參與的醫(yī)護(hù)人員自然要大大增多，我們采用了9人實施俯臥位通氣法，王教授負(fù)責(zé)患者的頭部翻轉(zhuǎn)及氣管插管和中心靜脈導(dǎo)管的固定，其它8人平分到患者的左右側(cè)，負(fù)責(zé)搬動側(cè)立患者并進(jìn)行左右交接翻身床單......

俯臥位通氣后，神奇的效果出現(xiàn)了，患者SP02：95%以上，慢慢地（8h）醫(yī)護(hù)人員降低其吸入氧濃度至60%。

該患者一周內(nèi)實施了4次俯臥位通氣，每次維持時間分別為16h，12h，12h，8h，俯臥位通氣過程中行CRRT治療4次，共住院20天康復(fù)出院。

隨著俯臥位通氣在重癥醫(yī)學(xué)科的開展，筆者明顯感覺其在重度ARDS救治中發(fā)揮了舉足輕重的作用。對其護(hù)理有自己深刻的體會。

1、關(guān)于俯臥位通氣患者心理反應(yīng)問題。

一般情況下，若沒有充分的評估準(zhǔn)備，患者條件反射般抵觸難以忍受的不舒適體位，這種心理會導(dǎo)致俯臥位通氣無法實施。

為解決此問題，在俯臥位通氣之前，醫(yī)生總會給患者進(jìn)行適度肌松及充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能打斷患者的自主呼吸，減少自身呼吸肌做功。

監(jiān)護(hù)護(hù)士重點要學(xué)會對患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進(jìn)行熟練的評估，每4小時評估一次，確?；颊呱疃孺?zhèn)靜RASS-5分。因此，該名患者在康復(fù)期表示對俯臥位通氣那段痛苦的經(jīng)歷是遺忘的，這要歸功于醫(yī)護(hù)人員規(guī)范的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理。

2、關(guān)于俯臥位通氣患者皮膚壓力性損傷問題。

預(yù)防壓瘡常常是重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士關(guān)注的難題，筆者認(rèn)為首先要清楚俯臥位通氣患者壓瘡部位由正常仰臥位的易壓部位轉(zhuǎn)移到了前肩部、前胸部、髂前上棘、膝蓋部、下頜部、眉弓部，以上這些標(biāo)志性地方要貼減壓的凝膠墊。頭部放置處最好增加分層水墊，并每2小時通過按壓水墊，促使水的流動給患者面部皮膚減壓。

3、關(guān)于俯臥位通氣管路的固定問題。

在俯臥位通氣之前就要對患者進(jìn)行細(xì)致評估，一般要盡可能減少連接的管路數(shù)目。比如，先拆除心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線、指脈氧線、無創(chuàng)血壓袖帶、PICCO連接線以減小翻身隱患。又比如，對于腹型肥胖患者，筆者會建議血透導(dǎo)管留置于頸內(nèi)靜脈，利于管路的固定及調(diào)整，也利于CRRT與俯臥位通氣同步開展；同時也防止留置在股靜脈處血透導(dǎo)管所帶來的器械相關(guān)壓力性損傷的產(chǎn)生。

當(dāng)患者完成了俯臥位通氣的體位轉(zhuǎn)變后，再一一將管路連接好并妥善固定、保持通暢。

對于影響患者血流動力學(xué)的血管活性藥物管路常常延長泵管并采用三通連接板，使其持續(xù)處于工作狀態(tài)，防止翻動過程中管路過短而導(dǎo)致留置導(dǎo)管的牽拉脫出，也防止多個三通的串聯(lián)而易致分支管路的脫落。

4、關(guān)于俯臥位通氣患者的吸痰問題。

筆者科室常常采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸引，盡可能防止氣管插管接頭斷開進(jìn)行開放式吸痰，這樣一方面防止患者的對一過性缺氧的不耐受，另一方面可維持患者氣道的PEEP水平，讓雙肺更好地處于復(fù)張狀態(tài)。

對于口腔分泌物的吸引常常采用帶有外套的多孔吸引頭進(jìn)行持續(xù)吸引，減少微誤吸量。有時在排除患者顱內(nèi)高壓的情形下，為了充分進(jìn)行痰液引流，我們會將患者采取頭低腳高斜坡位。

5、關(guān)于俯臥位通氣患者的營養(yǎng)問題。

建議行幽門后喂養(yǎng)，防止反流誤吸。該例患者因為經(jīng)鼻插入空腸管困難，筆者從放置在口腔的牙墊孔內(nèi)直接置入空腸管，因患者要處于較長時間的深鎮(zhèn)靜，故不必?fù)?dān)心喂養(yǎng)期間空腸管在口腔段被咬的現(xiàn)象，因此在俯臥位通氣過程中該患者也接受了較好的腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

6、關(guān)于俯臥位通氣實施時間問題。

目前沒有權(quán)威的說法，筆者科室常采用12小時左右的俯臥位策略。但有一點：當(dāng)俯臥位通氣并不能改善氧合，即在呼吸機(jī)參數(shù)和模式不變的條件下，SPO2幾乎無變化，認(rèn)為俯臥位通氣對該患者無效，應(yīng)該及時將患者改為仰臥位通氣。

俯臥位通氣的原理是通過降低腹膜腔壓力梯度，提高跨肺壓，改善通氣，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比，同時減少心臟、腹部對肺的壓迫 ，促進(jìn)重力依賴區(qū)肺復(fù)張并促進(jìn)分泌物的排出以改善患者的氧合。

俯臥位通氣需要一個經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的共同協(xié)作方可順利開展，方能確保危重患者的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] 林菁，陳巧玲.俯臥位通氣規(guī)范化流程建立及臨床應(yīng)用 [J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理 ，2017，9（9）：160-161.

作 者 / 蔣志華       來 源 / 中國護(hù)理管理