血液凈化在非腎疾病領域的運用-4急性充血性心力衰竭的連續(xù)性腎替代治療

急性充血性心力衰竭的連續(xù)性腎替代治療

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 李狄

一、心力衰竭的概念及分類

（一）概念

心力衰竭簡稱心衰，是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，及液體潴留。

（二）分類

1. 依據(jù)左心室射血分數(shù) (LVEF) ，心衰可分為 LVEF 降低的心衰 (HF-REF) 和 LVEF 保留的心衰 (HF-PEF) 。一般前者指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而后者指舒張性心衰。

2. 根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可以分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現(xiàn)的心衰癥狀為慢性心衰。而急性心衰又分為兩類，一類是在慢性心衰基礎上突然出現(xiàn)的心功能的惡化，另一類為心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。

二、心力衰竭的流行病學

心力衰竭為各種心臟疾病的終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病。心力衰竭的患者中以老年患者比例最高。近年來，導致心力衰竭的主要病因依次為冠心病、高血壓、風濕性心臟瓣膜病。

三、心力衰竭的病理生理機制

1. 泵衰竭和心肌重構；

2. 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，其中腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng) (RAAS) 和交感神經(jīng)系統(tǒng) (SNS) 過度興奮起主要作用；

3. 炎癥反應；

4. 水鈉潴留。

四、心力衰竭的臨床表現(xiàn)

1. 基礎心血管疾病的臨床表現(xiàn)；

2. 疲乏或運動耐力明顯減低；

3. 勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難；

4. 左心增大；

5. 舒張早期或中期奔馬律；

6. 兩肺尤其肺底部有濕性啰音；

7. 急性肺水腫；

8. 心源性休克。

五、急性心力衰竭的治療

（一）治療目標

根據(jù) 2008 年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診斷和治療指南，將治療的目標分為：

1. 即刻目標：改善癥狀以及組織的灌注、控制心臟以及腎臟損傷；

2. 中期目標：穩(wěn)定機體狀況、治療方案最佳化、適宜人群可以選擇相關的輔助裝置治療；

3. 遠期目標：進行充分的二級預防、降低再住院率、改善生活質量。

（二）治療內(nèi)容

1. 臨床評估容量狀態(tài)、循環(huán)灌注及心衰程度等；

2. 通過檢測 BNP 、心肌壞死標志物進行危險分層，評估其嚴重程度和預后；

3. 半臥位、吸氧等；

4. 控制心律失常、降壓、嗎啡抗焦慮等；

5. 利尿劑、血管擴張藥、正性肌力藥；

6. 非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、機械通氣、心室機械輔助裝置及連續(xù)性腎替代治療（ CRRT ）。

六、急性心力衰竭的 CRRT

（一） ADHF 的 CRRT 機理

1. 減輕容量負荷；

2. 清除心肌損傷因子；

3. 增加對利尿劑的反應；

4. 穩(wěn)定心功能；

5. 保護腎功能。

自 1978 年 Asaba 首次報道血液超濾除水 (UF) 治療 ADHF 以后，許多研究顯示 UF 能有效地清除液體容量負荷，改善 ADHF 癥狀，保護腎功能。有報道顯示，在心腎綜合征Ⅰ型，往往需要 CRRT 清除液體和溶質，維持血液動力學穩(wěn)定。

（二） ADHF 的 CRRT 指征

2012KDIGO 指南指出，當腎功能發(fā)展至 AKIN 分期Ⅱ期； 或出現(xiàn)利尿劑抵抗的高血容量負荷；或發(fā)生電解質酸堿代謝紊亂等情況則要考慮 CRRT 的干預。

（三） CRRT 的時機

在何時開展 CRRT 的治療，以及 RRT 治療的標準到底是什么，仍然是目前噬待解決的問題。目前尚無證據(jù)確定 CRRT 急性心力衰竭治療的時機。有文獻報道，在心衰患者未出現(xiàn)腎損傷或 / 和利尿劑抵抗時， CRRT 能夠獲得癥狀的緩解和遠期預后的改善。

（四） CRRT 處方

1.模式

ADHF 的 CRRT 模式如（ ppt20 ）圖表所示，包括緩慢連續(xù)超濾 、 連續(xù)靜脈 - 靜脈血液濾過 、 連續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析濾過 和 雜合腎替代療法。

（ 1 ）緩慢連續(xù)性超濾（ SCUF ）： 1980 年 Paganini 提出，不用透析液不用置換液僅清除水分，即將血液引入濾器后，單純依賴增加負壓和跨膜壓以達到清除水分和溶質的目的。（ ppt21 ）圖片所示為 SCUF 的示意圖。

（ 2 ） 連續(xù)性靜靜脈血液濾過（ CVVH ）：1979 年 Bambaner-Bichoff 借助雙腔導管、血泵建立了 CVVH 模式。（ ppt22 ）圖片中為 CVVH 的示意圖。

（ 3 ）連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（ CVVHDF ）：由于膿毒癥常存在高分解狀態(tài)，中小分子物質皆有潴留，于是 1994 年 Ronco 提出此方法，它是對流和彌散的最佳組合，能有效徹底清除毒素。（ ppt23 ）圖片為 CVVHDF 的示意圖。

（ 4 ）雜合腎替代治療（ HRRT ）：雜合腎替代治療被視為介于普通的血液透析和 CRRT 之間的一種折衷方案，每天治療 6-8 小時，每周治療 6 天，既有類似普通透析的溶質清除作用，又有 CRRT 的心血管耐受性，肝素等抗凝劑使用劑量比較低，不需要昂貴的 CRRT 機器和特配的無菌置換液，有利于患者在非治療時間進行其他必要的治療和檢查。

2.血管通路

啟動腎臟替代治療，選擇不帶滌綸套非隧道植入的透析導管。植入部位按如下順序進行選擇 : 首選右頸內(nèi)靜脈，因為右頸內(nèi)靜脈進入上青脈的路程短而且直，所以作為首選的部位；其次為股靜脈；再次選擇左頸內(nèi)靜脈；最后選擇鎖骨下靜脈，且要選擇優(yōu)利側。

3.抗凝方案

（ 1 ）抗凝方案的選擇：CRRT 的抗凝首選枸櫞酸鹽局部抗凝；有枸櫞酸禁忌證的患者，選擇肝素或低分子肝素，為防止增加出血的風險，避免采取局部肝素化。如發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥 (HIT), 必須停用所有肝素，可使用凝血酶抑制劑如阿加曲班，或活化 Xa 因子抑制劑如達納帕羅鈉或璜達肝素。

（ 2 ）CRRT 的抗凝目標：維持體外循環(huán)的治療壽命；避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生； 降低治療成本。

（ 3 ）CRRT 抗凝的技術環(huán)節(jié)：需要注意患者基礎的凝血狀態(tài)、血管通路狀況、體外循環(huán)材料與結構、置換液的補充方式四個方面。

臨床可以使用的抗凝劑有普通肝素、低分子量肝素、枸櫞酸鈉、前列環(huán)素、水蛭素、阿加曲班、類肝素和甲磺酸萘莫他司。其中普通肝素、 低分子肝素和枸櫞酸鈉是最常用的抗凝劑。普通肝素，一般首劑為 0.3 ～ 0.5mg/kg ，追加劑量是 2 ～ 4mg/h ，使體外循環(huán)的 ACT 時間維持在 180-220s ；低分子肝素， 一般首劑給予 3000IU ，追加劑量 300IU/h ；枸櫞酸鈉，從透析器前注入 4% 的枸櫞酸鈉，用量相當與 1.2 倍的血流量 , 控制體外游離鈣為 0.2 ～ 0.5mmol/L ，同時從濾器后注入 10% 的葡萄糖酸鈣，用量保持在枸櫞酸鈉用量的 6% ，保持體內(nèi)游離鈣濃度 1.1 ～ 1.3mmol/L 。

4.CRRT 置換液和透析液的使用

（ 1 ）置換液種類：臨床上最常見的 CRRT 置換液主要包醋酸鹽置換液和碳酸氫鹽置換液兩大類。（ ppt34 ）圖表顯示的是置換液中離子的濃度。

（ 2 ）置換液劑量： KIDGO 指南推薦，普通的腎替代治療量 20-35 ml/kg/h ；膿毒癥患者，治療量 > 35 ml/kg/h 。

5.容量評估及超濾脫水的設定與監(jiān)測

（ 1 ）容量的評估：在臨床當中面對的每一位患者都是不一樣的，他們的容量狀況很有可能大相徑庭。臨床上判斷容量的方法有很多，可以綜合患者的癥狀和體征、生物標記物、胸片和超聲檢查、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓以及生物電阻抗等，進行綜合評價；也可以根據(jù)‘患者當前體重 - 發(fā)病前體重'或‘發(fā)病后總入量 - 總出量'對患者的容量進行評估。但是在所有的容量評估方法里，示蹤劑稀釋法是唯一的金指標，常用的示蹤劑有碘 125/ 碘 131/ 吲哚氰綠等。

（ 2 ）超濾的設定：據(jù)文獻報道，脫水速度控制在 50~400ml/h ，在治療過程中隨時監(jiān)測患者容量狀態(tài)及實驗室檢查結果、血壓、心率情況，并據(jù)此隨時調整脫水速度。 容量平衡的檢測可以用 5Bs 來表示，即液體的平衡、血壓、生物標記物、生物電阻抗和血容量。

（ 3 ）超濾平衡的監(jiān)測：可以通過以下 5 個方面來進行， 即血壓 (Bp) 、中心靜脈壓 (CVP) 、紅細胞壓積 (Hct) 、 B 型腦鈉肽 (BNP) ，以及生物電阻抗。

① 血壓：血壓反映了血容量的變化，與患者的水合狀態(tài)、外周血管阻力、血漿滲透濃度、局部循環(huán)狀態(tài)、超濾速度等多因素有關，一定范圍內(nèi)的容量變化，機體的代償機制會使血壓維持正常，因此以血壓調控超濾的速率存在明顯的滯后現(xiàn)象。

② 中心靜脈壓： CVP ＞ 12cmH₂O時提示存在容量超負荷， CVP ＜ 5cmH₂O時提示存在低血容量?？刂泼撍俾蕦⒅行撵o脈壓維持在 5 ～ 12cmH₂O之間 ， 可能維持容量狀態(tài)的穩(wěn)定。

③ 紅細胞壓積：在線的傳感裝置可以準確提示紅細胞壓積的臨界狀態(tài)，從而允許根據(jù)血管內(nèi)再充盈的情況調整超濾速度。

④ BNP 與生物電阻抗：將 BIVA 矢量值設定在 73.3% ，聯(lián)合 BNP 進行容量的監(jiān)測，能很好地緩解容量超負荷和避免 AKI ，如 BNP 改善但血肌酐升高，即應減少超濾脫水；若腎功能指標穩(wěn)定但 BNP 沒有明顯下降，要加強超濾脫水。

6.治療終止時間

終止 CRRT 治療的時機，目前仍然缺少統(tǒng)一的標準， 但一般強調應使腎功能的恢復滿足機體的需要，或者不建議使用利尿劑輔助腎功能或代替腎臟替代治療時即可終止 CRRT。

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