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血液凈化在非腎疾病領(lǐng)域的運(yùn)用-2重癥胰腺炎的連續(xù)性腎替代治療

重癥胰腺炎的連續(xù)性腎替代治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院李狄

一、胰腺的生理功能

胰腺是外分泌腺，分泌以下物質(zhì)：各種消化酶包括胰淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶、磷脂酶、彈性蛋白酶、糜蛋白酶；胰島素；胰高糖素和生長抑素。

二、重癥胰腺炎的病因

包括以下幾個(gè)方面：膽道疾??；過量飲酒；暴飲暴食；高鈣血癥；高脂血癥；創(chuàng)傷；胰腺缺血；藥物、感染、妊娠、遺傳因素等其它原因。

三、胰腺炎的概念

胰腺分泌消化酶引起自身組織化學(xué)性炎癥；重癥胰腺炎是指伴有明顯的全身炎癥反應(yīng)、局部并發(fā)癥（胰腺壞死、囊腫或膿腫）及多器官損傷。

四、重癥胰腺炎的流行病學(xué)

重癥胰腺炎占急性胰腺炎的 5%-16% ，是一種病情嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高的疾病，死亡率約在 10%-20% ，病程可以遷延數(shù)周到數(shù)月。

五、重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制

由于膽汁返流、酒精中毒、胰腺微循環(huán)障礙等原因引起胰酶原的激活，導(dǎo)致各種有活性的胰酶分泌，從而導(dǎo)致胰腺充血、水腫、壞死，同時(shí)導(dǎo)致各種炎性介質(zhì)的釋放，同時(shí)其他感染性因素，或其他原因?qū)е录せ畹囊让高M(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)。以上這些因素導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥和多器官功能障礙的發(fā)生。

六、重癥胰腺炎的病理生理改變

膽汁、十二指腸液反流導(dǎo)致了胰酶激活（包括磷脂酶 A 、彈性蛋白酶、脂肪酶等），這些胰酶激活導(dǎo)致胰腺的水腫、出血、破壞血管、脂肪分解，進(jìn)一步導(dǎo)致游離脂肪酸和 Ca²+ 皂化作用的形成，導(dǎo)致血鈣降低。同時(shí)酒精作為病因引起重癥胰腺炎的發(fā)生，它可導(dǎo)致胰液分泌增加，同時(shí)損害胰腺腺泡和胰管上皮細(xì)胞。

七、重癥胰腺炎的診斷

（一）臨床表現(xiàn)

患者可以出現(xiàn) 急性腹痛、惡心、嘔吐、休克、腹膜炎，甚至多器官功能衰竭。

（二）生化改變

最特異性的表現(xiàn)是血尿淀粉酶升高。

（三） CT

CT 分級(jí)為 D 或 E 級(jí)。

（四） Ranson 評(píng)分

這是一個(gè)專門針對(duì)急性胰腺炎性的評(píng)分系統(tǒng)，由于它只關(guān)注患者發(fā)病 48 小時(shí)之內(nèi)的病情變化，缺少對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的動(dòng)態(tài)觀察，因此現(xiàn)在已較少使用。

（五） APACHE-II 評(píng)分

現(xiàn)在使用較多的是 APACHE-II 評(píng)分，如果 APACHE-II 評(píng)分 ≥ 8 分考慮患者存在重度胰腺炎。

八、重癥胰腺炎的分期

急性反應(yīng)期，是指發(fā)病至 2 周；全身感染期是指發(fā)病 2 周至 2 個(gè)月；殘余感染期是指發(fā)病 2 個(gè)月后。

九、重癥胰腺炎的治療

治療包括以下方面：抑制胰液的分泌，這是最重要的一方面，包括禁食、胃腸減壓以及藥物治療；維持水電平衡；解痙止痛、對(duì)癥處理營養(yǎng)支持；必要時(shí)使用抗生素治療；內(nèi)鏡或手術(shù)治療；當(dāng)患者出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可以行連續(xù)性腎替代治療即（ CRRT ）。

十、連續(xù)性腎替代治療（ CRRT ）

（一）概況

1995 年，在美國圣地亞哥召開的國際性學(xué)術(shù)會(huì)議上， CRRT 被正式命名：是指任何一種旨在替代受損或減弱的腎功能而進(jìn)行的至少持續(xù) 24 小時(shí)的體外循環(huán)血液凈化治療。

（二）基本原理

模擬人體使用泵（即代替人的心臟）連續(xù)地將血液運(yùn)送到凈化器（即代替人的腎臟），通過彌散、對(duì)流、吸附等機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，同時(shí)補(bǔ)充置換液（即代替腎臟的重吸收功能），從而達(dá)到血液凈化的過程

（三）機(jī)制

1. 持續(xù)

高效清除體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子。

2. 平穩(wěn)

可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿、免疫、內(nèi)分泌方面的紊亂。

3. 維持

可以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

4. 提供

可以提供營養(yǎng)支持。

5. 保護(hù)

對(duì)心、腎、肝、肺、腦、胃腸等臟器功提供保護(hù)作用。

（四） CRRT 在重癥胰腺炎使用時(shí)的原理

1. 恢復(fù)及維持體液平衡。

2. 糾正代謝紊亂及電解質(zhì)、酸堿平衡。

3. 清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)。

4. 清除機(jī)體代謝廢物。

（五） CRRT 的時(shí)機(jī)

如同 PPT17 上的陰陽魚圖所示，任何事物都有兩面性，如何平衡疾病本身帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及治療帶來的副作用風(fēng)險(xiǎn)，是臨床醫(yī)師所要重視的。對(duì)于何時(shí)開展 CRRT 和 CRRT 開始的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在尚無明確的統(tǒng)一的答案。

（六）接受腎臟替代治療的目的

控制液體平衡，接受充分的營養(yǎng)支持，防止藥物蓄積，調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)代謝，溶質(zhì)的清除。

（七）重癥胰腺炎的 CRRT 時(shí)機(jī)

1. 器官衰竭前（ Ⅰ 級(jí)）。

2. 合并急性腎損傷。

3. 合并膿毒血癥。

4. 合并多臟器功能障礙（ MODS ）。

5. 合并急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS ）。

（八） CRRT 處方

包括以下 6 個(gè)方面，模式的選擇；血管通路；抗凝方案；置換液 / 透析液；超濾的設(shè)定包括容量評(píng)估以及監(jiān)測；治療和終止時(shí)間。

1. CRRT 的主要模式

主要包括連續(xù)靜脈 - 靜脈血液濾過、緩慢連續(xù)超濾、連續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析、高容量血液濾過、連續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析濾過、配對(duì)血漿分離吸附、雜合腎替代療法。

（ 1 ）連續(xù)性靜靜脈血液濾過（ CVVH ）

1979 年 Bambaner-Bichoff 使用雙腔導(dǎo)管、血泵建立了 CVVH 模式。 PPT24 為其示意圖。

（ 2 ）高容量血液濾過（ HVHF ）

1992 年 Grootendorst 研究發(fā)現(xiàn)，使用高通量大面積濾器，每天輸入置換液＞ 70L ，能有效改善膿毒癥預(yù)后。包括以下 3 類：非常高容量血液濾過； high cut-off 血液濾過；超高通量血液濾過。

（ 3 ）連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（ CVVHDF ）

1994 年 Ronco 提出膿毒癥、 MODS 常存在高分解狀態(tài)，中小分子物質(zhì)皆有潴留，進(jìn)行血液透析濾過是對(duì)流和彌散的最佳組合，能夠有效徹底清除毒素。

（ 4 ）連續(xù)性血漿分離吸附（ CPFA ）

1998 年，由 Tetta 提出，應(yīng)用血漿分離器連續(xù)分離血漿，經(jīng)吸附器去除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和內(nèi)毒素后，與血細(xì)胞匯合直接返回人體或者與血液透析和血液濾過串聯(lián)清除中、小分子物質(zhì)。

2. 血管通路

啟動(dòng)腎替代治療選擇不帶滌綸套非隧道植入的透析導(dǎo)管，植入部位按如下順序選擇：第一，右頸內(nèi)靜脈；第二，股靜脈；第三，左頸內(nèi)靜脈；最后選擇的是鎖骨下靜脈，而且選擇的是優(yōu)利側(cè)。

3. 抗凝方案

（ 1 ）藥物選擇

首選枸櫞酸鹽局部抗凝，而不是肝素或無抗凝劑，有枸櫞酸禁忌證時(shí)，選擇肝素或低分子肝素，而不是其它抗凝劑。為防止增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，避免采取局部肝素化。如發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 (HIT) ，必須停用所有肝素；可以使用凝血酶抑制劑 ( 阿加曲班 ) 或活化的 Xa 因子抑制劑 ( 達(dá)納帕羅鈉或璜達(dá)肝素 ), 而不是其它或無抗凝劑。

（ 2 ） CRRT 抗凝目標(biāo)

維持體外循環(huán)的治療壽命；避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生；降低治療成本。

（ 3 ） CRRT 抗凝的技術(shù)環(huán)節(jié)

需要注意以下 4 個(gè)方面，患者的基礎(chǔ)凝血狀態(tài)；血管通路的狀況；患者體外循環(huán)材料與結(jié)構(gòu)；置換液的補(bǔ)充方式。

（ 4 ）常用抗凝劑

目前臨床最常用的前三位是普通肝素、低分子量肝素和枸櫞酸鈉。

普通肝素一般首劑為 0.3 ～ 0.5mg/kg ，追加劑量 2 ～ 4mg/h ，使體外循環(huán) ACT 在 180-220s 。低分子肝素一般首劑給予 3000IU ，追加劑量 300IU/h 。枸櫞酸鈉從透析器前注入 4%ACD(1.2 倍血流量 , 控制體外游離鈣為 0.2 ～ 0.5mmol/L), 同時(shí)從濾器后注入 10% 葡萄糖酸鈣 (6% 的 ACD 用量，保持體內(nèi)游離鈣 1.1 ～ 1.3mmol/L) 。

4. 置換液 / 透析液

置換液分為醋酸鹽置換液、碳酸氫鹽置換液兩種。

補(bǔ)液方式分為前稀釋和后稀釋兩種。前稀釋的特點(diǎn)是不易凝血，超濾量大，置換量是后稀釋的 1.15 倍；后稀釋的特點(diǎn)是清除效率高，節(jié)省液體成本，但是容易出現(xiàn)凝血。

置換劑量仍是目前爭論的焦點(diǎn)， KIDGO 推薦：腎替代治療量為 20-35 ml/kg/h ，膿毒癥治療量應(yīng) > 35ml/kg/h 。

5. 超濾設(shè)定

PPT42 顯示的兩張照片，可以看到不同的臨床患者，容量大相徑庭。

（ 1 ）容量評(píng)估方法

臨床上有許多方法可以進(jìn)行容量評(píng)估，包括：根據(jù)患者的癥狀、體征；生物標(biāo)記物；胸片、超聲檢查；中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓以及生物電阻抗綜合評(píng)價(jià)。也要以根據(jù)患者當(dāng)前體重 - 發(fā)病前體重或發(fā)病后總?cè)肓?- 總出量進(jìn)行容量評(píng)估。但是在所有方法里只有示蹤劑稀釋法是血漿容量評(píng)估的金指標(biāo)，常用到的示蹤劑包括碘 125 、碘 131 、吲哚氰綠等。

（ 2 ）容量平衡的監(jiān)測

容量平衡的監(jiān)測可以用 5Bs 進(jìn)行歸納，包括液體的平衡、血壓、生物標(biāo)志物、生物電阻抗以及血液容量。

6.CRRT 治療終止時(shí)間

關(guān)于 CRRT 的終止時(shí)機(jī)，目前并沒有定論，一般遵循以下 3 點(diǎn)：腎功能恢復(fù)能滿足機(jī)體的需要；不建議使用利尿劑輔助腎功能或代替 RRT ；重癥胰腺炎的病程約 2 ～ 3 周，適時(shí)停止 CRRT 。

十一、結(jié)語

重癥胰腺炎是一種全身性疾病，發(fā)病率有升高趨勢。重癥胰腺炎強(qiáng)調(diào) CRRT 的干預(yù)，合并系統(tǒng)性嚴(yán)重反應(yīng)綜合征、全身多臟器衰竭的患者在應(yīng)用 CRRT 時(shí)仍然存在許多需要進(jìn)一步探索的問題。

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