血液凈化在非腎疾病領域的運用-2重癥胰腺炎的連續(xù)性腎替代治療

重癥胰腺炎的連續(xù)性腎替代治療

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 李狄

一、胰腺的生理功能

胰腺是外分泌腺，分泌以下物質：各種消化酶包括胰淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶、 磷脂酶、彈性蛋白酶、糜蛋白酶；胰島素；胰高糖素和生長抑素。

二、 重癥胰腺炎的病因

包括以下幾個方面：膽道疾??；過量飲酒；暴飲暴食；高鈣血癥；高脂血癥；創(chuàng)傷；胰腺缺血；藥物、感染、妊娠、遺傳因素等其它原因。

三、 胰腺炎的概念

胰腺分泌消化酶引起自身組織化學性炎癥； 重癥胰腺炎是指伴有明顯的全身炎癥反應、 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、囊腫或膿腫）及多器官損傷。

四、重癥胰腺炎的流行病學

重癥胰腺炎占急性胰腺炎的 5%-16% ，是一種病情嚴重、并發(fā)癥發(fā)生率高的疾病，死亡率約在 10%-20% ， 病程可以遷延數(shù)周到數(shù)月。

五、重癥胰腺炎的發(fā)病機制

由于 膽汁返流、酒精中毒、胰腺微循環(huán)障礙等原因引起胰酶原的激活，導致各種有活性的胰酶分泌，從而導致胰腺充血、水腫、壞死，同時導致各種炎性介質的釋放，同時其他感染性因素，或其他原因導致激活的胰酶進入血循環(huán)系統(tǒng)。以上這些因素導致系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥和多器官功能障礙的發(fā)生。

六、重癥胰腺炎的 病理生理改變

膽汁、十二指腸液反流導致了胰酶激活（包括磷脂酶 A 、彈性蛋白酶、脂肪酶等），這些胰酶激活導致胰腺的水腫、出血、破壞血管、脂肪分解，進一步導致游離脂肪酸和 Ca²+ 皂化作用的形成，導致血鈣降低。同時酒精作為病因引起重癥胰腺炎的發(fā)生，它可導致胰液分泌增加，同時損害胰腺腺泡和胰管上皮細胞。

七、 重癥胰腺炎的診斷

（一） 臨床表現(xiàn)

患者可以出現(xiàn) 急性腹痛、惡心、嘔吐、休克、腹膜炎，甚至多器官功能衰竭。

（二） 生化改變

最特異性的表現(xiàn)是 血尿淀粉酶升高。

（三） CT

CT 分級為 D 或 E 級。

（四） Ranson 評分

這是一個專門針對急性胰腺炎性的評分系統(tǒng)，由于它只關注患者發(fā)病 48 小時之內的病情變化，缺少對遠期預后的動態(tài)觀察，因此現(xiàn)在已較少使用。

（五） APACHE-II 評分

現(xiàn)在使用較多的是 APACHE-II 評分，如果 APACHE-II 評分 ≥ 8 分考慮患者存在重度胰腺炎。

八、 重癥胰腺炎的分期

急性反應期，是指發(fā)病至 2 周；全身感染期是指發(fā)病 2 周至 2 個月；殘余感染期是指發(fā)病 2 個月后。

九、 重癥胰腺炎的治療

治療包括以下方面：抑制胰液的分泌，這是最重要的一方面，包括禁食、胃腸減壓以及藥物治療；維持水電平衡；解痙止痛、對癥處理營養(yǎng)支持；必要時使用抗生素治療；內鏡或手術治療；當患者出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定，可以行連續(xù)性腎替代治療即（ CRRT ）。

十、 連續(xù)性腎替代治療（ CRRT ）

（一） 概況

1995 年，在美國圣地亞哥召開的國際性學術會議上， CRRT 被正式命名：是指任何一種旨在替代受損或減弱的腎功能而進行的至少持續(xù) 24 小時的體外循環(huán)血液凈化治療。

（二） 基本原理

模擬人體使用泵（即代替人的心臟）連續(xù)地將血液運送到凈化器（即代替人的腎臟），通過彌散、對流、吸附等機制清除溶質和水分，同時補充置換液（即代替腎臟的重吸收功能），從而達到血液凈化的過程

（三） 機制

1. 持續(xù)

高效清除體內毒素、炎癥介質及細胞因子。

2. 平穩(wěn)

可以調節(jié)電解質、酸堿、免疫、內分泌方面的紊亂。

3. 維持

可以維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，保持血流動力學穩(wěn)定。

4. 提供

可以提供營養(yǎng)支持。

5. 保護

對心、腎、肝、肺、腦、胃腸等臟器功提供保護作用。

（四） CRRT 在重癥胰腺炎使用時的原理

1. 恢復及維持體液平衡。

2. 糾正代謝紊亂及電解質、酸堿平衡。

3. 清除血管活性物質及其他炎性介質。

4. 清除機體代謝廢物。

（五） CRRT 的時機

如同 PPT17 上的陰陽魚圖所示，任何事物都有兩面性，如何平衡疾病本身帶來的風險以及治療帶來的副作用風險，是臨床醫(yī)師所要重視的。對于何時開展 CRRT 和 CRRT 開始的標準， 現(xiàn)在尚無明確的統(tǒng)一的答案。

（六） 接受腎臟替代治療的目的

控制液體平衡，接受充分的營養(yǎng)支持，防止藥物蓄積，調節(jié)酸堿、電解質代謝，溶質的清除。

（七） 重癥胰腺炎的 CRRT 時機

1. 器官衰竭前（ Ⅰ 級）。

2. 合并急性腎損傷。

3. 合并膿毒血癥。

4. 合并多臟器功能障礙（ MODS ）。

5. 合并急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS ）。

（八） CRRT 處方

包括以下 6 個方面，模式的選擇；血管通路；抗凝方案；置換液 / 透析液；超濾的設定包括容量評估以及監(jiān)測；治療和終止時間。

1. CRRT 的 主要模式

主要包括 連續(xù)靜脈 - 靜脈血液濾過、緩慢連續(xù)超濾、連續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析、高容量血液濾過、連續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析濾過、配對血漿分離吸附、雜合腎替代療法。

（ 1 ） 連續(xù)性靜靜脈血液濾過（ CVVH ）

1979 年 Bambaner-Bichoff 使用雙腔導管、血泵建立了 CVVH 模式。 PPT24 為其示意圖。

（ 2 ） 高容量血液濾過（ HVHF ）

1992 年 Grootendorst 研究發(fā)現(xiàn)，使用高通量大面積濾器， 每天輸入置換液＞ 70L ， 能有效改善膿毒癥預后。包括以下 3 類：非常高容量血液濾過； high cut-off 血液濾過；超高通量血液濾過。

（ 3 ） 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（ CVVHDF ）

1994 年 Ronco 提出膿毒癥、 MODS 常存在高分解狀態(tài)，中小分子物質皆有潴留，進行血液透析濾過是對流和彌散的最佳組合，能夠有效徹底清除毒素。

（ 4 ） 連續(xù)性血漿分離吸附（ CPFA ）

1998 年，由 Tetta 提出，應用血漿分離器連續(xù)分離血漿，經(jīng)吸附器去除炎癥介質、細胞因子和內毒素后，與血細胞匯合直接返回人體或者與血液透析和血液濾過串聯(lián)清除中、小分子物質。

2. 血管通路

啟動腎替代治療選擇不帶滌綸套非隧道植入的透析導管，植入部位按如下順序選擇：第一，右頸內靜脈；第二，股靜脈；第三，左頸內靜脈；最后選擇的是鎖骨下靜脈，而且選擇的是優(yōu)利側。

3. 抗凝方案

（ 1 ）藥物選擇

首選枸櫞酸鹽局部抗凝， 而不是肝素或無抗凝劑， 有枸櫞酸禁忌證時，選擇肝素或低分子肝素， 而不是其它抗凝劑。 為防止增加出血的風險，避免采取局部肝素化。如發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥 (HIT) ，必須停用所有肝素； 可以使用凝血酶抑制劑 ( 阿加曲班 ) 或活化的 Xa 因子抑制劑 ( 達納帕羅鈉或璜達肝素 ), 而不是其它或無抗凝劑。

（ 2 ） CRRT 抗凝目標

維持體外循環(huán)的治療壽命；避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生；降低治療成本。

（ 3 ） CRRT 抗凝的技術環(huán)節(jié)

需要注意以下 4 個方面，患者的基礎凝血狀態(tài)；血管通路的狀況；患者體外循環(huán)材料與結構；置換液的補充方式。

（ 4 ）常用 抗凝劑

目前臨床最常用的前三位是普通肝素、低分子量肝素和枸櫞酸鈉。

普通肝素一般首劑為 0.3 ～ 0.5mg/kg ，追加劑量 2 ～ 4mg/h ，使體外循環(huán) ACT 在 180-220s 。低分子肝素一般首劑給予 3000IU ，追加劑量 300IU/h 。枸櫞酸鈉從透析器前注入 4%ACD(1.2 倍血流量 , 控制體外游離鈣為 0.2 ～ 0.5mmol/L), 同時從濾器后注入 10% 葡萄糖酸鈣 (6% 的 ACD 用量，保持體內游離鈣 1.1 ～ 1.3mmol/L) 。

4. 置換液 / 透析液

置換液分為醋酸鹽置換液、碳酸氫鹽置換液兩種。

補液方式分為前稀釋和后稀釋兩種。前稀釋的特點是不易凝血，超濾量大，置換量是后稀釋的 1.15 倍；后稀釋的特點是清除效率高，節(jié)省液體成本，但是容易出現(xiàn)凝血。

置換劑量仍是目前爭論的焦點， KIDGO 推薦：腎替代治療量為 20-35 ml/kg/h ，膿毒癥治療量應 > 35ml/kg/h 。

5. 超濾設定

PPT42 顯示的兩張照片，可以看到不同的臨床患者，容量大相徑庭。

（ 1 ） 容量評估方法

臨床上有許多方法可以進行容量評估，包括：根據(jù)患者的癥狀、體征；生物標記物；胸片、超聲檢查；中心靜脈壓、肺毛細血管壓以及生物電阻抗綜合評價。也要以根據(jù)患者當前體重 - 發(fā)病前體重或發(fā)病后總入量 - 總出量進行容量評估。但是在所有方法里只有示蹤劑稀釋法是血漿容量評估的金指標，常用到的示蹤劑包括碘 125 、碘 131 、吲哚氰綠等。

（ 2 ）容量平衡的監(jiān)測

容量平衡的監(jiān)測可以用 5Bs 進行歸納，包括液體的平衡、血壓、生物標志物、生物電阻抗以及血液容量。

6.CRRT 治療終止時間

關于 CRRT 的終止時機，目前并沒有定論，一般遵循以下 3 點：腎功能恢復能滿足機體的需要；不建議使用利尿劑輔助腎功能或代替 RRT ；重癥胰腺炎的病程約 2 ～ 3 周，適時停止 CRRT 。

十一、 結語

重癥胰腺炎是一種全身性疾病，發(fā)病率有升高趨勢。重癥胰腺炎強調 CRRT 的干預，合并系統(tǒng)性嚴重反應綜合征、全身多臟器衰竭的患者在應用 CRRT 時仍然存在許多需要進一步探索的問題。

聲明：以上內容來自網(wǎng)絡，若有侵權，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！

重慶英沐教育科技有限公司

YMU教育

重慶YMU教育_醫(yī)學繼續(xù)教育學分卡

重慶YMU教育_小學初中高中教育課后輔導

重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導

www.kawsbarofficials.com

www.ymujiaoyu.com

YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供繼續(xù)醫(yī)學教育學分、中小學課后輔導、美年大健康·慈銘體檢大牌定制健康體檢等服務；