新生兒消化道急重癥的外科診治-4新生兒闌尾炎的發(fā)病特點(diǎn)及診治原則

新生兒闌尾炎的發(fā)病特點(diǎn)及診治原則

首都兒科研究所 馬繼東

一、概況

急性闌尾炎是小兒常見急腹癥，但隨著年齡進(jìn)一步減小，發(fā)病率明顯降低。據(jù)報(bào)道，小于 5 歲闌尾炎占 4.8% ～ 16.3% ，小于 2 歲闌尾炎占手術(shù)病例的 2% ，而新生兒闌尾炎僅占小兒闌尾炎的 0.04% 。由于新生兒闌尾炎罕見且臨床表現(xiàn)不典型，診斷難度相當(dāng)大，穿孔率極高，經(jīng)常是通過(guò)手術(shù)才能確診，新生兒闌尾炎病死率也曾經(jīng)很高，甚至經(jīng)尸檢證實(shí)診斷。近年隨著新生兒內(nèi)外科專業(yè)的發(fā)展，和現(xiàn)代診療儀器的廣泛應(yīng)用，新生兒闌尾炎的總體診治水平及療效有所提高。

二、解剖及病理生理

新生兒闌尾基底部較寬，闌尾與結(jié)腸腔交通順暢，消化道內(nèi)液體成分多，易于引流等特點(diǎn)為新生兒闌尾炎發(fā)病率低的重要解剖因素。新生兒闌尾壁薄，闌尾腔細(xì)，血供為細(xì)小的終末動(dòng)脈。一旦發(fā)生血運(yùn)障礙，將迅速進(jìn)展為闌尾壁全層壞死、穿孔，甚至闌尾斷裂。

新生兒免疫系統(tǒng)不健全，大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，腸道經(jīng)常處于積氣狀態(tài)，是新生兒闌尾穿孔后炎癥不易局限，易發(fā)生彌漫性腹膜炎的原因。新生兒體腔小，盲腸較游動(dòng)，哭鬧、消化不良、腹瀉等原因常導(dǎo)致腹壓增高。以上原因可促使盲腸及闌尾進(jìn)入胃壁的鞘狀突，形成一些特殊類型闌尾炎，如腹溝斜疝類闌尾炎和嵌頓疝伴發(fā)闌尾炎。

新生兒應(yīng)激反應(yīng)不敏感，壓痛、肌緊張等腹膜炎體征不典型。反之，新生兒腹壁薄，肌肉發(fā)育差，腹腔炎癥易導(dǎo)致腹壁發(fā)紅、水腫。新生兒腸管經(jīng)常處于充氣狀態(tài)，闌尾穿孔后，常出現(xiàn)可識(shí)別的氣腹體征。

三、病因

細(xì)菌侵入可能是部分新生兒闌尾炎的發(fā)病原因，原發(fā)與繼發(fā)的腸道感染為最可能的侵入途徑。病原菌也可經(jīng)血循環(huán)到達(dá)闌尾，各種原因?qū)е铝岁@尾扭曲、闌尾壁受壓、闌尾血運(yùn)障礙及闌尾腔梗阻也是引起闌尾炎的常見因素，闌尾糞石則少見。有作者報(bào)道， 20 年來(lái)， 22 例新生兒闌尾炎均為早產(chǎn)兒，且都出現(xiàn)過(guò)缺氧、血循環(huán)障礙或器官功能不全等，從而提出，新生兒闌尾炎與全身狀態(tài)不佳有關(guān)。

四、伴發(fā)疾病

常伴發(fā)或繼發(fā)于某些疾病為新生兒闌尾炎的重要特征。伴發(fā)疾病又可能掩蓋闌尾炎癥狀并進(jìn)一步增加診斷與治療難度。

先天性巨結(jié)腸：新生兒闌尾炎繼發(fā)于先天性巨結(jié)腸的報(bào)道并不少見，新生兒闌尾壁薄，巨結(jié)腸患兒腸腔壓力明顯增高、大便排泄不暢等因素已引起腸道菌群紊亂和腸炎從而導(dǎo)致闌尾炎癥并易發(fā)生穿孔。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：有人認(rèn)為新生兒闌尾炎是 NEC 的一種局部表現(xiàn)，因闌尾壁缺血壞死造成的穿孔與 NEC 的病變相似。

胃腸炎：胃腸炎可以導(dǎo)致患兒腸功能不良，腸道感染，腸道菌群紊亂及闌尾黏膜受損，使腸道細(xì)菌易于侵入而發(fā)生炎癥。

胎糞性便秘：有人認(rèn)為胎糞稠厚造成的一過(guò)性腸梗阻可能導(dǎo)致新生兒闌尾炎。

五、臨床表現(xiàn)

新生兒闌尾炎常無(wú)典型或特征性臨床表現(xiàn)。發(fā)病初期可出現(xiàn)哭鬧不安、拒乳、發(fā)熱或體溫不穩(wěn)定，部分患兒發(fā)生嘔吐。病情進(jìn)展，發(fā)生闌尾穿孔、腹膜炎后，常表現(xiàn)精神弱、嗜睡、發(fā)熱或體溫不穩(wěn)定及腹瀉等。有報(bào)道新生兒便血，最終確診為闌尾炎。以上情況并非特異性，很多新生兒內(nèi)外科疾病均可有類似表現(xiàn)。

腹脹為最常見體征，早期為輕度腹脹，隨病情進(jìn)展腹脹加重，并出現(xiàn)由下腹擴(kuò)散到全腹的腹壁水腫、發(fā)紅、及腹壁靜脈怒張，提示發(fā)生了闌尾穿孔、腹膜炎。腹部壓痛、肌緊張的范圍和程度與腹膜炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，初期僅表現(xiàn)為右下腹壓痛，逐漸擴(kuò)散到全下腹及全腹，但始終以右下腹壓痛最為嚴(yán)重，彌漫性腹膜炎常導(dǎo)致腸鳴音減弱或消失。

由于新生兒解剖生理學(xué)特點(diǎn)，病程進(jìn)展快，但體征遠(yuǎn)不如年長(zhǎng)兒明顯。以上征象的發(fā)現(xiàn)和病情把握常常僅限于經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生，并需要一個(gè)系統(tǒng)的觀察過(guò)程。

六、超聲檢查

近年隨著儀器性能的提高和臨床經(jīng)驗(yàn)積累，超聲檢查對(duì)小兒闌尾炎的診斷價(jià)值明顯提高，并逐漸成為首選的影像學(xué)檢查項(xiàng)目。據(jù)報(bào)道，一組 16 例新生兒闌尾炎的超聲檢查均可見到闌尾炎的直接或間接征象。

發(fā)病初期超聲檢查可能僅發(fā)現(xiàn)右下腹部分腸管及腸系膜增厚，或伴局限性腸間隙及腹腔滲液。當(dāng)明確探及闌尾增粗、闌尾壁增厚伴有闌尾腔內(nèi)積膿或渾濁積液時(shí)，闌尾炎診斷成立。闌尾穿孔患兒有時(shí)可見到闌尾尾癟、穿孔、周圍積膿，還可以顯示右下腹腸管明顯增厚，腸管間黏液呈團(tuán)塊狀，有時(shí)可觀察到腸蠕動(dòng)減弱，腹腔滲液明顯增多等。彌漫性腹膜炎患兒腹腔滲液進(jìn)一步增多且廣泛。

PPT14 中圖是新生兒闌尾炎超聲檢查圖像：圖中可見闌尾壁增厚而顯影，伴有臨近系膜增厚。

七、腹部 X 線檢查

腹立位 X 線平片易于發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，對(duì)于常導(dǎo)致氣腹的新生兒闌尾炎穿孔診斷具有幫助，此外，還可能顯示腹腔滲液，右側(cè)腹壁脂肪線、腰大肌元模糊，及腰椎側(cè)彎等征象。以上均為非特異性征象，需密切結(jié)合臨床分析。

八、 化驗(yàn)室檢查

血白細(xì)胞大多增高，中性粒細(xì)胞比率增高，偶有血白細(xì)胞降低。血 CRP\PCT 也常常增高，有時(shí)發(fā)熱和白細(xì)胞增高不成比例。

九、診斷

新生兒闌尾炎很難早期確診，穿孔前診斷已屬不易。以致大多數(shù)病例是在闌尾穿孔、腹膜炎開腹手術(shù)時(shí)獲得診斷。適時(shí)應(yīng)用超聲檢查有利于新生兒闌尾炎的早期診斷。當(dāng)臨床上懷疑新生兒腹腔炎癥時(shí)，應(yīng)將超聲檢查作為首選的影像學(xué)檢查項(xiàng)目。闌尾壁增厚、腹腔滲液等為常見的間接征象，而發(fā)現(xiàn)闌尾增粗、闌尾壁增厚、闌尾腔內(nèi)積膿等征象，闌尾炎診斷基本成立。

腹立位 X 線平片顯示右下腹壁增厚、腹脂線消失、腹腔滲液，特別是以上征象伴膈下游離氣體時(shí)要考慮到闌尾炎穿孔的可能性。必要時(shí)行麥?zhǔn)宵c(diǎn)腹腔穿刺，抽出膿液是闌尾炎及闌尾穿孔、腹膜炎的重要診斷依據(jù)。腹穿液體量少時(shí)應(yīng)送化驗(yàn)室通過(guò)鏡檢定性。

腹溝斜疝類闌尾炎可表現(xiàn)患側(cè)外環(huán)至陰囊部腫塊，較早出現(xiàn)局部軟組織發(fā)紅，伴壓痛。而單純腹股溝斜疝不伴有局部發(fā)紅及壓痛。嵌頓疝伴發(fā)闌尾炎除局部發(fā)紅及壓痛外，通常腫塊較大、固定，并可能早期出現(xiàn)腸梗阻癥狀。

除術(shù)前根據(jù)有無(wú)發(fā)熱、腹脹、嘔吐、局部腫塊的癥狀及既往病史的綜合判斷外，診斷與鑒別診斷應(yīng)首先借助于超聲檢查，通過(guò)腹立位 X 線平片確定有無(wú)腸梗阻及腹股溝區(qū)氣體影像，可能對(duì)單純腹股溝斜疝類闌尾炎亦或嵌頓疝伴發(fā)闌尾炎提供鑒別診斷的依據(jù)。

十、鑒別診斷

新生兒闌尾炎及闌尾穿孔、腹膜炎需要與敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、胎糞性腹膜炎、胃腸炎及先天性巨結(jié)腸繼發(fā)腸炎等鑒別。腹股溝斜疝類闌尾炎需要與腹股溝嵌頓疝、鞘膜積液繼發(fā)感染，隱睪癥繼發(fā)睪丸炎，其睪丸扭轉(zhuǎn)等鑒別，還需要與腹股溝部軟組織感染鑒別。如將疝類闌尾炎誤診為單純軟組織感染切開引流將可能傷及腸管，導(dǎo)致腸陰囊漏或更嚴(yán)重后果。

十一、手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)

確診為新生兒闌尾炎；多數(shù)情況下手術(shù)前確診較為困難，而延誤診斷和治療將明顯影響愈后。因此，擬診為腹腔臟器感染、腹膜炎、消化道穿孔等均應(yīng)考慮盡早手術(shù)探查，對(duì)于新生兒尤其是這樣。腹股溝斜疝類闌尾炎及腹股溝斜疝崁頓伴發(fā)闌尾炎體征相對(duì)明顯，利于早期發(fā)現(xiàn)病變。即使不能確定闌尾炎診斷，也應(yīng)盡早手術(shù)探查。

十二、手術(shù)治療原則

擬診新生兒闌尾炎常采用右下腹橫切口，便于做進(jìn)一步腹腔探查，按常規(guī)方法行闌尾切除為基本術(shù)式。病程早，手術(shù)處理滿意的患兒常規(guī)縫合接口，闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎患兒常需要留置腹腔引流管。

近年，腹腔鏡闌尾切除術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于小兒闌尾炎治療。理論上，新生兒闌尾炎的治療原則與大齡兒相同，但因新生兒病例往往基礎(chǔ)情況差，術(shù)前診斷不明確，對(duì)麻醉管理和腹腔鏡器械有更高的要求等原因，在新生兒開展腹腔鏡手術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度。僅限于具備新生兒診療條件和有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師嘗試。

應(yīng)爭(zhēng)取通過(guò)腹股溝部切口完成疝內(nèi)闌尾炎的闌尾切除術(shù)，盡量避免將發(fā)炎的闌尾環(huán)落腹腔，對(duì)于嵌頓疝導(dǎo)致回盲部腸管和闌尾炎癥壞死，需要行腸切除吻合術(shù)的病例同樣如此。新生兒闌尾炎可能繼發(fā)于先天性巨結(jié)腸、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)原發(fā)疾病的診斷和處置。

擬繼發(fā)于先天性巨結(jié)腸患兒在行闌尾切除術(shù)的同時(shí)應(yīng)取腸壁，將基層組織送病理檢查。病情不允許等待術(shù)中冰凍切片結(jié)果時(shí)，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)處置。腸斷型及全結(jié)腸型巨結(jié)腸應(yīng)首選雙孔造瘺術(shù)，待日后患兒病情穩(wěn)定，病理診斷明確后，再行巨結(jié)腸根治術(shù)。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎首先考慮保守治療，如伴發(fā)闌尾炎則應(yīng)積極手術(shù)，但以上情況在手術(shù)前鑒別確有困難，應(yīng)根據(jù)患兒病情特別需要結(jié)合超聲等影像學(xué)檢查綜合分析判斷。

PPT27 中圖是新生兒闌尾炎闌尾穿孔、闌尾切除術(shù)：左上圖顯示回盲部水腫、闌尾卷曲，闌尾壁水腫、增厚、充血并有膿苔附著。右上圖可見闌尾根部穿孔。左下圖顯示闌尾切除術(shù)后荷包縫合、包埋闌尾殘端。右下圖顯示縫合后的右下腹橫切口，最淺層為皮內(nèi)縫合。

十三、手術(shù)后處置

闌尾穿孔患兒術(shù)后按腹膜炎處置。手術(shù)后早期常常需要胃腸減壓。頭高體位有利于腹腔引流，避免發(fā)生膈下膿腫。應(yīng)保持腹腔引流管通暢并每日更換引流袋，計(jì)量。

術(shù)后繼續(xù)靜脈應(yīng)用強(qiáng)有力的廣譜抗生素控制感染，應(yīng)足夠療程直至臨床狀況恢復(fù)，化驗(yàn)室指標(biāo)正常且超聲等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等局限性病灶。本癥常引起高應(yīng)急反應(yīng)，消耗大，腹腔炎癥影響腸功能恢復(fù)，而新生兒能量?jī)?chǔ)備差，預(yù)計(jì)三天不能正常進(jìn)食的患兒即應(yīng)考慮腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

十四、預(yù)后

早年新生兒闌尾炎愈后很差，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)， 1901 至 1984 年， 82 例新生兒腹腔內(nèi)闌尾炎的病死率為 70% ，近年，隨著新生兒外科及內(nèi)科專業(yè)的進(jìn)步，超聲等影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)積累，新生兒闌尾炎的診療水平也明顯提高，愈后改善。近年報(bào)道一組共 20 例，收治在 NICU 的新生兒闌尾炎， 7 例手術(shù)切除闌尾， 2 例行腹腔引流，余因膿腫形成保守治療， 18 例治愈， 1 例放棄， 1 例死亡。

從小兒外科醫(yī)生視角，對(duì)于新生兒闌尾炎還應(yīng)盡可能做到早期診斷，及時(shí)通過(guò)手術(shù)去除病灶，采用有力的抗感染藥物和綜合管理措施也是提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。任何延誤都有可能影響愈后。腹溝斜疝類闌尾炎易于早期發(fā)現(xiàn)病變，感染較為局限，預(yù)后較好。

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