心血管超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用-5心腔（肺動脈）壓力的超聲測定

心腔（肺動脈）壓力的超聲測定

中國人民解放軍總醫(yī)院 李越

一、肺動脈高壓基礎(chǔ)知識

（一） 肺動脈壓評估的臨床意義

1. 肺動脈壓力受到多種心肺或全身疾病的影響，對肺動脈壓力的測定，對于明確這些病變的嚴重程度、治療決策的制定，都很重要。

2. 右心系統(tǒng)可以耐受較高的容量負荷，但是對于壓力的負荷，尤其是急性壓力負荷的耐受性差 。因此對于肺動脈高壓的及時、準(zhǔn)確的診斷，對于臨床是很關(guān)鍵的。

3. 部分疾病以肺動脈高壓為主要表現(xiàn)和危險因素。密切的、動態(tài)的監(jiān)測肺動脈壓力對于評估療效預(yù)后非常關(guān)鍵。

（二）肺動脈高壓相關(guān)的基本概念

1. 肺循環(huán)的組成：肺動脈、肺毛細血管、肺靜脈以及淋巴管。

2. 肺循環(huán)的生理特點：主要是壓力低、阻力低、容量高、流程短。

3. 正常肺動脈壓： 18~30/6~12mmHg ，平均壓 13~17mmHg 。目前肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括收縮壓大于 30 毫米汞柱，舒張壓大于 15 毫米汞柱，或者說平均壓大于 20 毫米汞柱。

4. 肺動脈高壓發(fā)生的主要機制：肺毛細血管和（或）左心房壓力升高；肺血管床總截斷面積下降；肺動脈血流量增加以及缺氧。

（三）肺動脈高壓具體病因

1. 原發(fā)性肺動脈高壓（特發(fā)性肺動脈高壓）

目前，認為這一類的肺動脈高壓，可能包括有結(jié)締組織疾病、門脈高壓、 HIV 感染、骨形態(tài)發(fā)生蛋白受體的異常、服用一些減肥的食欲抑制劑，都可能是導(dǎo)致原發(fā)性肺動脈高壓的原因。

2. 繼發(fā)性肺動脈高壓

肺實質(zhì)性的病變：機理是肺毛細血管床的減少，如肺栓塞、肺氣腫、肺纖維化等。

先心?。簷C理是肺血流量增多，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉。

左房壓力增高：從而繼發(fā)性引起肺靜脈壓力增高，最后導(dǎo)致了肺動脈壓力的增高。這類疾病包括二尖瓣狹窄、左心功能衰竭、心包積液等。

還有一些病變，它可能導(dǎo)致肺血管的收縮。比如缺氧、酸中毒、高原反應(yīng)等等，也都可以引起肺動脈高壓。

（四）肺動脈高壓的臨床表現(xiàn) --- 缺乏特異性

1. 癥狀：氣急、乏力、呼吸困難，或有咯血、心悸、聲音嘶啞，影響心排量時有四肢寒冷、脈搏細小、周圍性紫紺、心絞痛、暈厥等。

2. 體征：心濁音界擴大、肺動脈瓣第二心音增強并分裂、三尖瓣區(qū)雜音、右心衰時頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、水腫等。

3. 心電圖：心電軸右偏、肺性 P 波、右室肥厚、右室傳導(dǎo)阻滯等。

4. 胸片：肺動脈段凸出，右肺下動脈增寬（ > 15mm ），外周肺血管纖細，右房右室擴大。

（五）肺動脈高壓的診斷

超聲可判定其有無及是否與心臟病有關(guān)：

（六）肺動脈高壓的超聲測定

1. 收縮壓定量：三尖瓣返流、 先心病分流。

2. 舒張壓定量：肺動脈瓣返流。

3. 平均壓定量：肺動脈瓣返流。

4. 收縮壓半定量： PV/RVOT 血流頻譜時間間期。

5. 肺動脈壓定性：肺動脈瓣運動曲線。

6. 繼發(fā)改變：右心增大、 RV 壁增厚、左室短軸 IVS 平直（呈 “D” 字型）、 IVS 矛盾運動、肺動脈增寬。

二、部分心腔壓力的超聲檢測

（一）伯努力方程

基本原理是能量守恒：流速越大，那么局部上下之間的壓力接差越大。

（二）右房壓（ RAP ）估測方法

1. 下腔靜脈的內(nèi)徑或者下腔靜脈的塌陷指數(shù)，也叫呼吸指數(shù)。下腔靜脈的內(nèi)徑隨著呼吸的變化，而內(nèi)徑變化的這樣一種比率。

當(dāng)下腔靜脈內(nèi)徑小于 15 毫米，它的塌陷指數(shù)接近 100% 。也就是說，吸氣的時候變窄，呼氣的時候增寬。也就是說當(dāng)吸氣的時候，下腔靜脈的內(nèi)徑接近 0 的時候，這樣的話，右心房的壓力約等于 0 到 5 毫米汞柱。

如果下腔靜脈增寬了，但是，下腔靜脈的塌陷指數(shù)，還大于 50% 。我們一般的正常值都是用 50% 作為一個正常界限值，都是大于 50% 的。在這樣的情況下，右心房壓大約等于 5 到 10 毫米汞柱。

如果下腔靜脈增寬，而塌陷指數(shù)小于 50% ，但還存在一定的塌陷指數(shù)，那么這時候右房壓大約等于 10 到 15 毫米汞柱。

如果下腔靜脈明顯增寬，大于 25 毫米 ，而下腔靜脈的塌陷指數(shù)明顯的減低，甚至接近 0 ，那么右心房壓力的話，都是大于 15 毫米汞柱，甚至大于 20 毫米汞柱。

2. 對右房壓還可以通過頸靜脈怒張的程度，三尖瓣返流的程度、右房是否擴大做一些半定量的評估。

比如說當(dāng)沒有頸動脈怒張，三尖瓣返流比較輕，右心房的這樣一個大小還在一個正常范圍內(nèi)。這個 40 毫米是指的右心房的左右徑，那么右房壓力大約在 5 到 10 毫米汞柱。

如果頸靜脈有輕度的怒張，三尖瓣有中度返流，右心房有輕度的擴大，右心房的壓力大約是 10 到 15 毫米汞柱。

而頸動脈明顯怒張，三尖瓣的返流是重度的，右心房有明顯擴大的。那么這個時候右心房的壓力是增高的比較明顯，大約是 15 到 20 毫米汞柱。

（三）根據(jù)二尖瓣返流測算左心房壓力

在二尖瓣口測定的二尖瓣返流的流速，它是等于左心室與左心房之間的壓力接差。那么左心房的壓力，就是利用左心室減去這個流速的壓差，就可以得到這個左心房的壓力。而左心室的壓力，實際上就等于主動脈的血壓測定得到的收縮壓。那么有了血壓測定的值，減去局部的根據(jù)流速換算出來的壓力接差，就可以得到左心房的壓力了。

（四）根據(jù)主動脈瓣返流測算主動脈的舒張末期壓力

從理論上來講，主動脈瓣返流所得到的壓力接差是等于主動脈的舒張期的壓力減去左心室的舒張期壓力。那么左心室的舒張期的壓力，如果根據(jù)公式的轉(zhuǎn)換就等于主動脈的舒張期的壓力減去根據(jù)主動脈返流流速所測定出來的壓差。那么，主動脈舒張壓通過血壓檢測可以得到。因此，通過這樣的方法，只要返流的流速測量準(zhǔn)確，那推算出來的主動脈的舒張壓，左心室舒張壓也應(yīng)該是準(zhǔn)確的。

（五）根據(jù)肺動脈瓣返流測算肺動脈舒張期壓力

那么肺動脈瓣的返流，它所換算出來的壓差應(yīng)該等于是舒張期右心室與肺動脈之間的壓力的接差。那么肺動脈的舒張期的壓力。通過公式的轉(zhuǎn)換，就應(yīng)該等于這個壓力接差，再加上右心室的這樣一個舒張期的一個壓力。實際上右心室的舒張期的壓力，在舒張期的話，它略微的低于右心房，或者是近似相等。而右心房的壓力，可以推算出來了。實際上說，就說用這樣一個流速的壓差，加上一個右心房的壓力，就可以得到肺動脈的舒張壓。

三、肺動脈高壓的超聲診斷

（一）三尖瓣反流測算肺動脈收縮壓

超聲測算與導(dǎo)管檢測的區(qū)別：

兩者相關(guān)性 0.57-0.96 ；多普勒為瞬間最大壓差，導(dǎo)管為峰對峰壓差。理論上前者大于后者。故有人提出依據(jù) TR 診斷 PAH 的界限值：肺動脈收縮壓≥ 40mmHg 。

（二）室缺分流測算肺動脈收縮壓

PDA 分流換算出肺動脈壓：

△ P = AO 壓 － PA 壓， PA 壓 = AO 壓－△ P ， PDA 分流含 S 和 D 兩個峰： PAs = BPs － S 峰值△ P ， PAd = BPd － D 峰值△ P 。

（三）肺動脈瓣返流推算肺動脈壓力

1. 肺動脈平均壓（ PAMP ） =PV 返流早期 (M)Vmax2 × 4 ；

肺動脈舒張壓（ PADP ） = PV 返流末 (D)Vmax2 × 4 + RAP

理論上當(dāng) (M)Vmax ≥ 2.3m /s 、 (D)Vmax ≥ 1.6m /s ，肺動脈壓力升高 , 也可由上述測值推算 PASP = PAMP + （ PAMP-PADP ） X 3

2. 肺動脈高壓的分級：肺動脈收縮壓的這樣一個正常的上限是 30 毫米汞柱，肺動脈平均壓的上限是 20 毫米汞柱。如果收縮壓是 31 到 50 毫米汞柱，平均壓是 21 到 40 毫米汞柱，這是一個輕度的肺動脈高壓。如果說，肺動脈收縮壓為 51 到 80 毫米汞柱，平均壓為 41 到 55 毫米汞柱。那么這種壓力增高的程度，屬于中度的肺動脈高壓。如果收縮壓大于 80 毫米汞柱，平均壓大于 55 個毫米汞柱，屬于重度的肺動脈高壓。

（四）肺動脈瓣的血流頻譜計算肺動脈的壓力

（五）肺動脈壓力曲線定性診斷肺動脈高壓

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