心血管超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用-4心功能的超聲測(cè)定

心功能的超聲測(cè)定

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 李越

一、左心室收縮功能的超聲測(cè)定

（一）常用技術(shù)方法

M 型超聲心動(dòng)圖、二維超聲心動(dòng)圖、多普勒超聲心動(dòng)圖。

（二）常用指標(biāo)分類

1. 收縮性能（間接反映收縮力大小的參數(shù)）、泵血效率（每搏量及其衍生的參數(shù)）。

2. 目前主要是通過心肌或者血液運(yùn)動(dòng)的速率、幅度等參數(shù)來間接評(píng)估心臟收縮力大小。那么對(duì)于這樣一些運(yùn)動(dòng)速率、幅度等的改變，統(tǒng)稱為心肌的收縮性能的指標(biāo)?？梢跃唧w分為：短軸方向心肌收縮運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)，長(zhǎng)軸方向心肌運(yùn)動(dòng)收縮的指標(biāo)。

（三）心臟的不同運(yùn)動(dòng)方式

1. 從心肌短軸的角度看，以短軸一個(gè)心室腔的中心為點(diǎn)，四周的室壁向中心運(yùn)動(dòng)。這叫短軸方向的向心性的運(yùn)動(dòng)。

2. 從心肌長(zhǎng)軸的角度看，從心底方向，也就是房室瓣水平的方向，向心尖方向的縮短的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，還存在有心尖方向的逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，心底方向的順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)等一些其他的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。

二、收縮性能

（一）短軸方向 - 左心室短軸縮短率

舒張末期的內(nèi)徑減去收縮末期的內(nèi)徑，再除以舒張末期的內(nèi)徑，乘以 100% 。

（二）短軸方向 - 室壁收縮期增厚率

用收縮期的室壁的厚度，減去舒張期的室壁的厚度，再除以舒張期的厚度，再乘以 100% 。

（三）長(zhǎng)軸方向 - 房室平面位移（ AVPD ）

1. 正常人心尖相對(duì)固定，心肌在收縮期，房室瓣隨著收縮向心尖方向運(yùn)動(dòng)。

2. 對(duì)于房室環(huán)的運(yùn)動(dòng)幅度，也可以用另外一種方法來進(jìn)行測(cè)量。目前有一種超聲心動(dòng)圖檢查技術(shù)叫做組織多普勒。即：把組織多普勒的取樣容積放到了室間隔或者左室側(cè)壁的房室環(huán)平面的位置，得到一個(gè)局部的心肌運(yùn)動(dòng)速度的頻譜。那么，這個(gè)頻譜在收縮期，它有一個(gè)最大的運(yùn)動(dòng)速度。這個(gè)運(yùn)動(dòng)速度是和房室環(huán)的平面的運(yùn)動(dòng)的幅度和它的功能的好壞是一致相關(guān)的。收縮率越強(qiáng)的時(shí)候，運(yùn)動(dòng)速度越大，運(yùn)動(dòng)的幅度也越大。那這樣所測(cè)量出來的一個(gè) S 峰的速度也越高，心電圖的 KS 波之后，到 T 波之前，它所產(chǎn)生的一個(gè)正向的波形叫 S 波，就是收縮運(yùn)動(dòng)速度。

三、泵血效率

（一）概念

1.對(duì)于每博量，等于左心室舒張末期的容量減去收縮末期的容量。這個(gè)差值，就是每博量。正常成人大概在60到130毫升，但是，這個(gè)參數(shù)很大的一個(gè)缺點(diǎn)，就是在不同的體形、不同年齡之間，它難以進(jìn)行比較。即：SV（每博量）=EDV-ESV 成人=60-130ml。

2.每博指數(shù)：用體表面積和每博量的比值，這樣的話，在不同體形、年齡之間，就可以做個(gè)比較了。即：SI（每搏指數(shù)）=SV/BSA。

3.心臟的博血量除了跟每博量有關(guān)系，還跟心率有關(guān)系。就是說每分鐘的心排量的大小，在相同的每博量的情況下，不同心率，每分鐘心排量不同。所以，又產(chǎn)生了一個(gè)叫做心排量的參數(shù)。而心排量的參數(shù)，在考慮到體表面積的話，它又有一個(gè)參數(shù)叫做心臟指數(shù)。但是，這些參數(shù)它仍然還有一個(gè)缺點(diǎn)，它受心臟前后負(fù)荷的影響比較大。

（二）M型立方法測(cè)算左室容量

首先假設(shè)左心室是一個(gè)長(zhǎng)橢圓球體，因?yàn)樽笮氖覍?shí)際上是一個(gè)從形態(tài)上像一個(gè)圓錐體。而長(zhǎng)橢圓球體有一個(gè)長(zhǎng)徑，在短軸方向，有一個(gè)短軸直徑。那么，在普通方向，又可以分為第一和第二。同時(shí)假設(shè)這個(gè)長(zhǎng)徑是短徑的一倍。而這兩個(gè)不同方向的短軸徑又是相等的，則：

此方法的缺點(diǎn)：如果在不同的平面上，它的面積和長(zhǎng)徑測(cè)量不一樣的話，那么得到的容量可能就會(huì)有差異。

（三）二維超聲心動(dòng)圖的面積長(zhǎng)度法測(cè)算左心室的容量

左心室的假設(shè)長(zhǎng)橢圓球體不變，長(zhǎng)橢圓球體計(jì)算公式也是一樣的容量計(jì)算公式。而長(zhǎng)橢圓球體的面積公式，等于π乘上1/2的長(zhǎng)徑，再乘上1/2的短徑，得到面積。而這個(gè)面積和這個(gè)長(zhǎng)徑是通過二維超聲心動(dòng)圖可以檢測(cè)得到的。那么，把這個(gè)面積公式轉(zhuǎn)換一下，就可以得到左心室的這樣一個(gè)短軸徑。面積平方的乘上0.8，再除以左心室的長(zhǎng)軸徑，就得到了這個(gè)時(shí)相的左心室的容積、容量。

此方法的缺點(diǎn)：如果在不同的平面上，它的面積和長(zhǎng)徑測(cè)量不一樣的話，那么得到的容量可能就會(huì)有差異。

（四）二維Simpson法測(cè)算左心室的容量

1.基本原理前提：一個(gè)大的容量是由一系列相似的小的容量來組成的。

2.計(jì)算公式：等于圓柱體的截面積乘上它的高。而這個(gè)高是可以通過左室長(zhǎng)軸徑等分得到。而圓柱體的面積，是等于π乘上1/2的D1和D2。式中的D1、D2，可以通過左心室的長(zhǎng)軸和面積公式求出來。

四、左心室舒張功能的超聲測(cè)定

（一）左心室舒張功能四種充盈模式

正常舒張功能、松弛性減低、偽性正常、限制性充盈異常。

（二）評(píng)估舒張功能的基礎(chǔ)指標(biāo)

主要檢測(cè)參數(shù)：

1.E波與A波峰速比值（E/A）,正常值：0.75-1.5。

2.E波減速時(shí)間（DT或EDT），正常值：160-240ms。

3.等容舒張時(shí)間（IVRT），正常值：60-90ms。

五、評(píng)估舒張功能

（一）二尖瓣血流頻譜反映左室舒張功能

1.MV頻譜取決于左室充盈壓，左室充盈壓在收縮功能正常時(shí)主要取決于左室的松弛性和順應(yīng)性。

2.二尖瓣頻譜參數(shù)隨左室充盈壓變化而變化，舒張功能是LA與LV壓力階差的最主要影響因素。

（二）舒張功能正常

松弛性和順應(yīng)性正常：舒張?jiān)缙诳焖俪溆_(dá)60%-70%，舒張末左房收縮充盈約30%。正常的LV與LA壓力關(guān)系產(chǎn)生正常MV頻譜：E/A大于等于1，EDT=160-240ms。

（三）松弛性受損-舒張功能輕度減低

舒張?jiān)缙谧笫覊毫ο陆邓俾蕼p慢，LA壓尚正常，壓差減小，充盈量減少，舒張晚期左房收縮代償性加強(qiáng)充盈量增加，MV頻譜：E/A小于1，EDT延長(zhǎng)大于240ms。

（四）假性正常-舒張功能中度減退

松弛性下降伴有順應(yīng)性下降，LV舒末壓上升并LA壓上升，舒張?jiān)缙贚A與LV壓差大于舒張末期，充盈比例關(guān)系類似正常，故MV頻譜呈“偽正?！保荕V頻譜評(píng)估舒張功能主要缺陷。

（五）限制性充盈-舒張功能重度減退

松弛性下降伴有順應(yīng)性下降，LV舒末壓及左房壓明顯升高，舒張?jiān)缙贚A與LV壓差很大，舒張末很小。左室只能在舒張?jiān)缙诔溆⒖焖俳K止，晚期充盈量極少或無。MV頻譜：E波高而窄，A波小或無。

（六）等容舒張時(shí)間與充盈壓關(guān)系

左室充盈異常的三種模式：松弛下降、偽性正常、限制性充盈。

IVRT=AV關(guān)閉到MV開放之間的時(shí)間。松弛性下降時(shí)，LV與LA壓力曲線交界點(diǎn)后移，故IVRT延長(zhǎng)。隨舒張功能進(jìn)一步減退，左房壓升高，兩條壓力曲線交界點(diǎn)漸前移，故IVRT漸縮短。

六、評(píng)估舒張功能的輔助指標(biāo)—肺靜脈血流頻譜

（一）主要檢測(cè)參數(shù)

1.S波與D波峰速比值（S/D），正常值：大于等于1。

2.逆向A波峰值速度（Ar），正常值：小于35厘米每秒。

3.肺靜脈逆向A波與二尖瓣A波寬度比值（Ard/Ad），正常值：小于1。

（二）肺靜脈血流頻譜與左房壓關(guān)系

S波：相當(dāng)于左房舒張期，一旦心房壓上升，則S波就會(huì)下降，兩者呈負(fù)相關(guān)（r=-0.88）。

D波：相當(dāng)于舒張?jiān)缰衅?，取決于主/被動(dòng)充盈性能，S/D＜1提示左室充盈壓增高。

Ar： 心房收縮期，與舒張末充盈壓呈正比，Ar增速、增寬意味左室充盈壓增高。

（三）E/Ea可作為評(píng)估左室充盈壓的指標(biāo)

左室充盈壓與E/Ea的關(guān)系：E/Ea＜8正常；E/Ea=8-15，充盈壓上升；E/Ea≥15，充盈壓上升。

（四）左房容量指數(shù)與舒張功能減退程度呈正比

正常人：23±6ml/㎡；松弛性異常：25±8 ml/㎡；

偽性正常：31±8 ml/㎡；限制性充盈：48±12 ml/㎡。

（五）多普勒超聲評(píng)估舒張功能需排除各種影響因素

（六）舒張功能充盈模式動(dòng)態(tài)變化與分級(jí)

左室充盈模式與LV充盈壓密切相關(guān)，暫時(shí)減輕前負(fù)荷的措施（吸憋氣試驗(yàn)、含服硝酸甘油、靜滴硝普鈉）或經(jīng)過一段時(shí)間的恰當(dāng)治療，有可能改變左室充盈模式，現(xiàn)根據(jù)左室充盈模式動(dòng)態(tài)變化將舒張功能減退分為四級(jí)---松弛性異常、偽性異常、限制性充盈、不可逆限制性充盈，可用于診斷、療效觀察和預(yù)后。

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