甘露醇是臨床應用非常多的藥物，來看降低顱內壓的一些問題。

不推薦甘露醇用作預防腦水腫。

對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。醫(yī)學之聲小編翻閱了第八版內科學和第14版實用內科學說道“甘露醇是脫水降低顱內壓的首選藥物，但應該注意防治不良反應，尤其是在使用較長時間時，應注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質紊亂、腎功能及心功能損害等。2011年Helbok等回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內壓和有利于腦代謝?！辈⑽刺峒盎顒有猿鲅獣r甘露醇的應用問題。

隨著CT和MRI的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關。據(jù)溫冰濤d等《甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究》結果顯示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴大的發(fā)生率；腦出血發(fā)病早期，尤其是24h內不宜盲目使用甘露醇，以免誘發(fā)血腫擴大，加重病情。

而一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應十分謹慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大，從而促使血腫擴張或加重活動性出血，導致臨床癥狀惡化。

有人建議腦出血患者首次CT檢查后應采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴密觀察病情變化，24～48小時后復查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。目前，對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。我們認為對腦出血患者甘露醇的應用時機，應考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個體化。

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。

甘露醇作為降顱壓藥應用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點：

①使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。Wise等曾認為大劑量1.0g/kg為有效劑量，有效時間為4～6小時。用犬實驗，通過監(jiān)測顱內壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內壓最佳劑量亦為1.0g/kg，但有效時間90～120分鐘。他們認為對重癥顱內壓升高的患者，如需要迅速有效地降低顱內壓時，甘露醇劑量以1.0g/kg為宜，用藥時間應在120分鐘內重復給藥。但也有人認為，甘露醇的劑量最大只能達每6小時1g/kg，沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔，超過此劑量不能增加脫水作用，而只能增加副作用。

②有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。認為小劑量甘露醇降低顱內壓作用與大劑量相似，且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學者認為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容，利尿，擴張腎血管，對腎臟有保護作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的。

用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應增高。應根據(jù)患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125-250ml q4-8h。并要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并根據(jù)不同情況適當加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應優(yōu)選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間。

一般7±3天，個別嚴重者14±3天。

甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml，藥物動力學特性表現(xiàn)在體內消除快，分布不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1小時。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L;而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。

顱內高壓患者靜注甘露醇降腦壓時，劑量以400mg/kg，輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜，這樣既可達到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。

參考來源：

[1]溫冰濤，石義亭，李培永，等.甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究[J].卒中與神經疾病，2006，13(1):30-33.

[2]史衛(wèi)忠，趙志剛.甘露醇的臨床合理使用[J].藥品評價，2010，7(6):54-56.