小兒胃腸疾病的規(guī)范化診療-2嬰幼兒食物過敏的消化系統(tǒng)表現(xiàn)

縱觀人們對食物過敏認識的歷史，可以回溯到公元前2737年，當時有一種傳說，神農(nóng)帝建議懷孕期間的婦女不要吃馬肉，以防止出皮疹。古羅馬學者Lvcretius曾經(jīng)提出，食物對一些人來說是美味，而對另一些人來說確是毒藥。

孩子的免疫機制還沒有完全成熟，他們會出現(xiàn)食物過敏嗎？

一、病例

（一）病例1

患者是一個足月小樣兒，當時是以吸入性肺炎收入我院NICU治療。為了防止吸入性肺炎繼發(fā)感染性肺炎，所以應用了抗生素，在用抗生素的過程中，患兒出現(xiàn)了嚴重的皮疹，以及涉及了腎臟、肝臟和心臟的多系統(tǒng)的損害，在進行了一系列的檢查和臨床觀察后除外了敗血癥，考慮是藥物超敏反應，所以把所有的抗生素以及其他的藥物停用，在停用以后患兒的臨床癥狀出現(xiàn)了明顯的改善。

這張照片顯示了患兒當時的臨床狀況，我們可以看到下肢有一些充血性的散在的皮疹，在軀干部皮疹已經(jīng)逐漸的消退，出現(xiàn)了色素沉著和脫皮的情況，他的肝臟開始是明顯增大的，在病程過程中，隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸的減小。目前患兒已經(jīng)全部恢復正常他的生長發(fā)育也沒有受到明顯的影響。

（二）病例2

患兒為足月兒，以低血糖入院。為了治療低血糖給予患兒強地松1/5片，吃完以后，在幾小時內(nèi)出現(xiàn)了前身皮膚的改變。

這張照片顯示了患兒當時的皮膚改變的情況，和軀體以及上肢、面部的皮膚改變情況一樣，下肢皮膚呈現(xiàn)出明顯的潮紅狀態(tài)，沒有明顯的充血性的皮疹，也沒有明顯的蜂團樣的改變，沒有明顯的脫皮和明顯的皮損，過幾個小時以后，這種潮紅的情況明顯的減退。在除外了其他皮膚性疾病以后，考慮是因為藥物引起的。

上述兩個病例主要反應了新生兒對于藥物的一個過敏反應。在日本的一篇報道顯示，在新生兒中有0.21%的患兒可能會出現(xiàn)牛奶蛋白過敏，而在于< 1000g 的新生兒中有0.35% 的患兒可以出現(xiàn)牛奶蛋白過敏。通過我們的臨床實踐以及文獻報道可以看出，小年齡組的兒童確實有過敏反應存在，甚至可能會出現(xiàn)食物過敏，而過敏反應的發(fā)生的機制可能和Th1—Th2細胞之間的平衡失調(diào)有關系，Th1細胞占優(yōu)勢的時候可能會出現(xiàn)感染性疾病，而Th2細胞占優(yōu)勢的時候，可能會出現(xiàn)過敏性疾病，如果兩者處于一個平衡狀態(tài)，患兒就是一個健康的表現(xiàn)。除此之外，還可能跟患兒所處的環(huán)境以及患兒的遺傳學背景有關。

（三）病例3

這是一個6個月的女嬰，從3個月開始出現(xiàn)腹瀉，大便每天5—6次，大便性狀多樣化，有的時候是水樣便，有的時候是糊狀便，偶爾還會有含有血絲，大便常規(guī)基本上是正常的，但有時候會顯示白細胞5—6個，每高倍鏡視野，紅細胞1—2個，每高倍鏡視野。潛血偶爾會有陽性的結(jié)果，家長非常焦慮，他輾轉(zhuǎn)了許多醫(yī)院了，最后來到我院就診?；純旱纳L發(fā)育沒有受到影響，但是從5個月開始患兒的生長體重的增長速度開始減慢，患兒沒有明顯的感染征象，大便培養(yǎng)也是呈陰性的結(jié)果，但是有一些大夫給患兒應用了抗生素治療，但是患兒腹瀉的癥狀沒有得到明顯的改善。來我院以后，我們除外了乳糖不耐受、遺傳代謝以及免疫缺陷病引起的腹瀉，考慮可能是因為食物過敏而引起的患兒腹瀉。因為媽媽有食物過敏的病史。

另外我們給孩子做了過敏原的檢測，主要是測了特異性血清IGE抗體以及特異性血清IGG抗體，這兩項試驗都顯示了牛奶雞蛋和魚蝦的一個陽性的結(jié)果。根據(jù)這些病史，以及媽媽的過敏史，以及檢測的結(jié)果，我們考慮患兒診斷為食物過敏。患兒因為是母乳喂養(yǎng)，所以我們囑咐媽媽進行嚴格的回避飲食，主要是針對牛奶、雞蛋和魚蝦進行回避，2周以后患兒腹瀉的情況得到了明顯的好轉(zhuǎn)。

（四）病例4

患兒在新生兒期和生后2個月分別因為吸入性肺炎兩次住院，患兒媽媽反映患兒經(jīng)常容易出現(xiàn)溢奶、嘔吐等情況，我們當時考慮他的反復吸入性肺炎可能是因為胃食管反流而引起的，做了24小時PH監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)確實存在有病理反應，并且給他進行了胃腸道造影，沒有發(fā)現(xiàn)有其他的器質(zhì)性病變。我們給予了多潘立酮治療，但是治療沒有效果。在他第二次住院的時候，發(fā)現(xiàn)患兒有濕疹，在進一步的追問媽媽的病史，媽媽有藥物過敏的病史，我們給患兒進行了特異性血清IGG和特異性血清IGE抗體的檢測，最后牛奶蛋白顯示陽性的結(jié)果。根據(jù)患兒的病史以及媽媽的過敏史和他過敏原的檢測結(jié)果，我們考慮患兒的胃食管反流可能與食物過敏有關系，而胃食管反流又造成了他反復的吸入性肺炎。所以這個孩子是人工喂養(yǎng)，我們就囑咐媽媽，給予患兒氨基酸奶粉治療，通過一個星期左右的治療，患兒的溢奶和嘔吐情況明顯好轉(zhuǎn)，通過以后的隨診，發(fā)現(xiàn)這個孩子沒有再出現(xiàn)肺炎或者吸入性肺炎這種情況。

這是患兒在第一次住院時候的胸片，可以看到他的左上肺呈一個肺不張的表現(xiàn)。

是患兒出院前的一張胸片，我們可以看到，經(jīng)過治療，患兒的肺部情況已經(jīng)好轉(zhuǎn)。

（五）病例5

一個6個月的孩子，有排便困難，一般5—6天才排便一次，也做過了一些相應的檢查，包括胃腸道造影等，沒有發(fā)現(xiàn)有異常的結(jié)果。通過一個過敏原的檢測，孩子顯示有牛奶蛋白過敏，我們嘗試用一些特殊配方的奶粉，也就是氨基酸配方的奶粉給他進行治療，治療大概是進行了2周左右患兒排便困難的情況明顯好轉(zhuǎn)。

隨著臨床病例的不斷增多，我們的認識思路也漸漸的清晰起來。在一部分以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的患兒中，確確實實存在著食物過敏的問題。

伴隨著兒童年齡的增長，過敏性疾患的表現(xiàn)會發(fā)生階段性變化，各系統(tǒng)持續(xù)地出現(xiàn)不同過敏癥狀的現(xiàn)象被稱為過敏進程。而食物過敏通常是這一進程的第一步。這也就揭示了食物過敏為什么如此引起廣大兒科大夫的關注。下面的這張圖清楚的揭示了患兒從3個月開始到25歲，這一段人生中他所經(jīng)歷的過敏歷程，而其中食物過敏確實是這一進程中的最初的一步。

二、食物過敏的概述、診斷以及進一步的治療

（一）概述

食物的不良反應可以反為兩大類：一類是免疫反應，一類是非免疫反應。免疫反應又可以分為兩類，一類是由IGE介導的免疫反應，另外一類是由非IGE介導的免疫反應。而非免疫反應往往包括了食物不耐受，其中有中毒性的、代謝性的、藥理性的特異體質(zhì)的反應，以及心理因素引起的異常反應等情況。我們所說食物過敏主要是指由免疫反應參與的這些食物的不良反應，是由IgE和非IgE兩條途徑來介導的。

變應原能否引起食物過敏是與食物中的純抗原分子大小有關，比如說配方乳中的的 β 乳球蛋白、乳清蛋白、酪蛋白等，它們都有較大的食物蛋白分子量道爾頓，還有蝦蛋白，還有雞蛋蛋白等，道爾頓數(shù)也比較大，這樣都可能會引起人體出現(xiàn)食物過敏的反應。

在關注食物過敏的同時，還需要關注的是食物交叉過敏反應，因為不同的蛋白可以有共同的抗原決定簇，使變應原具有交叉反應性。

牛奶和馬奶、羊奶之間會存在有共同的抗原決定簇，可能會引起食物的交叉反應，而雞可能和其他的禽類會有交叉反應。另外大豆可能會對黃豆或其他的綠豆出現(xiàn)交叉反應，包括像小麥可能會對其他的谷物出現(xiàn)交叉反應。所以我們在給予孩子進行避食指導的時候，一定要注意相應的食物的交叉反應。

有關食物過敏的診斷目前還在進一步的研究中，但是現(xiàn)有的這些研究的結(jié)果和臨床的一些資料顯示，食物過敏主要分為兩大類，一類是以IGE介導的食物過敏，另一類是以非IGE介導的食物過敏。IGE介導的食物過敏，它的臨床特點是速發(fā)型的，而且是以肥大細胞作為介導的，它容易出現(xiàn)的是過敏性休克，它的發(fā)病機制比較明確，也容易診斷，有一定的確診試驗，比如皮膚點刺試驗，還有血清特異性IGE的診斷等。容易引起IGE介導的食物過敏的食物有花生、堅果類、魚、雞蛋和小麥等。

而非IGE介導的食物過敏它是遲發(fā)的或者處于中間階段的過敏反應，它可能是有嗜酸細胞和T細胞共同參與的結(jié)果，目前它的發(fā)病機制并不是很明確，也不容易得到診斷，也沒有一個明確的確診試驗，唯一能夠做的就是在規(guī)定飲食進行的食物激發(fā)反應。容易引起非IGE食物過敏的食物類型有牛奶、雞蛋、小麥和大豆。

食物激發(fā)試驗是食物過敏診斷的金標準，食物激發(fā)試驗可以分為兩類：一類是開放式的食物激發(fā)試驗方案，還有一類是雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗。

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