小兒皮膚病的臨床診治技巧-2小兒濕疹的診斷與治療

小兒濕疹的診斷與治療

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院蘇偉

一、定義及特點(diǎn)

濕疹是由多種內(nèi)、外因素引起的表皮及真皮淺層的炎癥性皮膚病。

濕疹的特點(diǎn)有：第一，有劇烈的瘙癢；第二，皮損具有多型性；第三，對(duì)稱(chēng)分布；第四，有滲出的傾向；第五，慢性病程，容易反復(fù)發(fā)作。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

濕疹的病因有很多：第一，遺傳因素；第二，環(huán)境因素；第三，感染；第四，飲食；第五，藥物；第六，其他原因。

內(nèi)因主要表現(xiàn)在：慢性的感染灶（如慢性的膽囊炎、扁桃體炎、腸寄生蟲(chóng)?。?nèi)分泌 / 代謝改變（月經(jīng)紊亂、妊娠）、血液循環(huán)障礙（小腿的靜脈曲張）、還有神經(jīng)精神因素（如精神緊張、過(guò)度疲勞等）和遺傳因素（過(guò)敏體質(zhì)）。

外因有：食物（如魚(yú)、蝦、牛羊肉等）、吸入物（如花粉、屋塵螨、微生物等）、生活環(huán)境（如日光、炎熱、干燥等）、動(dòng)物毛皮、各種化學(xué)物質(zhì)（化妝品、肥皂、合成纖維）。這些因素均可以引起濕疹的發(fā)作。

三、分類(lèi)和臨床表現(xiàn)

（一）根據(jù)皮損階段分類(lèi)

根據(jù)皮損階段，濕疹分為三種：急性期（急性濕疹）、亞急性期（亞急性濕疹）和慢性期（慢性濕疹）。

急性濕疹的皮損表現(xiàn)有紅斑、丘疹、水皰、滲出；常見(jiàn)的發(fā)病部位在頭面、耳、四肢的遠(yuǎn)端、外陰、肛門(mén)等；瘙癢程度劇烈；病理的表現(xiàn)有：細(xì)胞間的水腫、海綿形成、表皮內(nèi)水皰。

從 PPT10 圖片上可以看到急性濕疹的臨床表現(xiàn)。

亞急性濕疹的皮損表現(xiàn)有水皰、滲出減少，出現(xiàn)結(jié)痂、脫屑、浸潤(rùn)；發(fā)病的部位主要在頭面、耳、四肢的遠(yuǎn)端、外陰和肛門(mén)等；瘙癢程度：劇烈；病理表現(xiàn)為：細(xì)胞間水腫、海綿的形成、表皮內(nèi)水皰。

PPT12 中照片可見(jiàn)亞急性濕疹的臨床表現(xiàn)。

慢性濕疹的皮損表現(xiàn)：皮膚肥厚、浸潤(rùn)、脫屑、結(jié)痂、苔蘚樣變、色素沉著、色素減退；發(fā)病部位主要在：頭面部、耳、四肢的遠(yuǎn)端、外陰、肛門(mén)等；瘙癢程度：伴有陣發(fā)性的瘙癢；病理表現(xiàn)為：表皮增厚、基層肥厚、真皮乳頭淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

PPT14 中圖片是慢性濕疹的臨床表現(xiàn)。

（二）根據(jù)發(fā)病部位及臨床特點(diǎn)分類(lèi)

它又可以分為多種亞型，以發(fā)病部位或病因作為修飾詞的“皮炎”。

1 ．耳濕疹

耳濕疹多發(fā)生在耳后皺襞處，表現(xiàn)為紅斑、滲液，有皸裂及結(jié)痂。有時(shí)候帶脂溢性，常兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。外耳道濕疹可由污染的真菌刺激引起，由中耳炎引起的繼性傳染性濕疹。如 PPT16 圖所示。

2 ．手濕疹

如 PPT17 、 18 圖所示，表現(xiàn)為雙手背部皮膚增厚、紅斑、脫屑、結(jié)痂，手心深性水皰、脫屑及滲出。

3 ．脂溢性濕疹

如 PPT19 圖所示，頭面部有大量的黃色結(jié)痂，伴有少許的滲出。

4 ．淤滯性皮炎

常為亞急性或者慢性濕疹的表現(xiàn)。常并發(fā)于靜脈曲張，多發(fā)生在小腿下 1/3 處，久之在近踝部發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙性潰瘍。 PPT20 中圖所示是典型的小腿淤滯性皮炎的表現(xiàn)。

5 ．錢(qián)幣狀濕疹

錢(qián)幣狀濕疹基本的損害為 1-3cm 境界清楚的圓形損害，為紅色小丘疹或丘皰疹密集而成。急性時(shí)有較多滲液，慢性時(shí)皮膚肥厚、表面結(jié)痂和鱗屑。

6 ．乏脂性濕疹

主要出現(xiàn)在小腿的伸側(cè)，皮膚干燥。

四、診斷和鑒別診斷

（一）診斷

根據(jù)急性期多形性、對(duì)稱(chēng)性皮損，有滲出傾向、瘙癢劇烈等特點(diǎn)，慢性期苔蘚樣變皮損等特征，濕疹一般不難診斷。

（二）鑒別診斷

第一，急性濕疹應(yīng)該與急性接觸性皮炎鑒別；第二，慢性濕疹應(yīng)與慢性單純性苔蘚鑒別；第三，手足濕疹應(yīng)與手足癬鑒別。

1 ．急性濕疹與接觸性皮炎鑒別

首先從病因開(kāi)始鑒別：急性濕疹的病因復(fù)雜，多屬內(nèi)因，不易查清。急性接觸性皮炎的病因多屬外因，有明確的接觸史；好發(fā)的部位：急性濕疹任何部位均可發(fā)作。急性接觸性皮炎主要發(fā)生在接觸部位；皮損的特點(diǎn)：急性濕疹為多形性、對(duì)稱(chēng)，無(wú)大皰及壞死，炎癥較輕。接觸性皮炎為單一形態(tài)，可有水皰、大皰及壞死，炎癥比較重；皮損的境界：急性濕疹不清楚，急性接觸性皮炎邊界清楚；自覺(jué)表現(xiàn)：急性濕疹瘙癢，一般不痛。接觸性皮炎有瘙癢、灼熱或疼痛；病程：急性濕疹的病程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，接觸性皮炎的病程較短，去除病因后可以迅速自愈，不接觸不復(fù)發(fā)；斑貼試驗(yàn)：急性濕疹多為陰性，接觸性皮炎多為陽(yáng)性。

2 ．慢性濕疹與慢性單純性苔蘚的鑒別

病史：慢性濕疹由急性濕疹發(fā)展而來(lái)，有反復(fù)發(fā)作的亞急性史，急性期先有皮損后有瘙癢。慢性單純性苔蘚先有癢感，搔抓后出現(xiàn)皮損；病因：慢性濕疹的病因有各種內(nèi)外因素造成。慢性單純性苔蘚主要以神經(jīng)精神因素為主；好發(fā)部位；慢性濕疹可以發(fā)在任何部位。慢性單純性苔蘚主要發(fā)生在頸項(xiàng)、肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)、腰骶部；皮損的特點(diǎn)：慢性濕疹主要為圓錐狀，米粒大小灰褐色丘疹，融合成片，浸潤(rùn)肥厚，有色素沉著。慢性單純性苔蘚為多角形的扁平丘疹，密集成片，呈苔蘚樣變，邊緣可見(jiàn)扁平發(fā)亮的丘疹；病程演變：慢性濕疹可急性發(fā)作，有滲出傾向。慢性單純性苔蘚一般為慢性病，皮膚比較干燥。

3 ．手足部濕疹與手足癬的鑒別

好發(fā)部位：手足濕疹主要發(fā)生在手、足背。手足癬主要發(fā)在掌跖指趾間；皮損的性質(zhì)：手足濕疹為多形性，易滲出，境界不清，分布多對(duì)稱(chēng)。手足癬為深在性水皰，無(wú)紅暈，領(lǐng)圈狀脫屑，境界清楚，常單發(fā)；甲損害：手足濕疹的甲病變較少見(jiàn)。手足癬常伴甲增厚、污穢和脫落；真菌檢查：手足濕疹為陰性，手足癬為陽(yáng)性。

五、治療

首先要避免各種可疑的致病因素，發(fā)病期間應(yīng)避免食用辛辣食物及飲酒，避免過(guò)度洗燙。

（一）內(nèi)用藥物治療

目的在于抗炎、止癢?？捎每菇M胺藥、鎮(zhèn)靜安定劑等，一般不宜使用糖皮質(zhì)激素；急性期可用鈣劑、維生素 C 、硫代硫酸鈉等靜注或普魯卡因靜脈封閉；有繼發(fā)感染者加用抗生素。

（二）外用藥物治療

急性期無(wú)滲液或滲出不多者可用氧化鋅油，滲出多者可用 3 ％硼酸溶液作濕敷，滲出減少后用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?，可和油劑交替使用；亞急性期可選用糖皮質(zhì)激素乳劑、糊劑；慢性期可選用軟膏、硬膏、涂抹劑；頑固性局限性皮損可用糖皮質(zhì)激素作皮損內(nèi)注射。

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