糖尿病急性并發(fā)癥診治策略-4急診常用藥物--胰島素

急診常用藥—胰島素

北京積水潭醫(yī)院 鄧麗麗

糖尿病是一組由遺傳、環(huán)境、免疫等因素引起的胰島素分泌缺陷及（或）其生物學(xué)作用障礙導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝性疾病。其急性并發(fā)癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷，以及乳酸性酸中毒和低血糖昏迷。本文將主要以胰島素在糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷中的應(yīng)用做一簡單介紹。

一、 糖尿病酮癥酸中毒（ DKA ）

（一） DKA 的 定義

DKA 是由各種原因?qū)е碌囊葝u素急性和嚴(yán)重缺乏引起的以血糖和酮體升高、代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的糖尿病危重急癥。其主要原因是 I 型糖尿病急性的感染、糖尿病患者錯誤的停用或者是減少胰島素的用量。

（二） DKA 的病理生理

1. 在胰島素相對缺乏和絕對缺乏時，引起葡萄糖攝取減少和糖原分解增加、肝糖原合成受限，從而導(dǎo)致血糖升高，引起滲透性利尿，進(jìn)而導(dǎo)致水分和電解質(zhì)丟失。

2. 由于胰島素缺乏造成蛋白質(zhì)分解增加，氨基酸合成減少，分解增加，使得氮丟失增加，從而使得糖原的異生增加導(dǎo)致血糖升高，引起滲透性利尿，進(jìn)而導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)的丟失。

3. 胰島素缺乏引起脂肪的分解增加，使得甘油產(chǎn)生增多，游離脂肪酸產(chǎn)生增多，造成酮體生成增多，出現(xiàn)酮血癥和尿酮陽性，導(dǎo)致酮癥酸中毒。

（三） DKA 的臨床表現(xiàn)及生化特點(diǎn)

1. 癥狀：在臨床上，糖尿病酸中毒的主要臨床表現(xiàn)有多尿、體重下降、出現(xiàn)乏力、惡心嘔吐、下肢的痙攣以及視物模糊、腹痛等。

2. 體征：主要表現(xiàn)為脫水、心臟心律失常、低血壓、深大呼吸、低體溫、意識模糊、遲鈍、甚至昏迷等，并且可以聞到丙酮味。

3. 生化特點(diǎn)：

（ 1 ）高血糖：病人血糖往往大于 16.7mmol/L ；

（ 2 ）高酮體的血癥：血酮大于 5mmol/L ，甚至可以出現(xiàn)尿酮體強(qiáng)陽性；

（ 3 ）代謝性酸中毒： CO 2 的結(jié)合力降低，血 PH 值小于 7.35 ， BE 負(fù)值增大。

（四） DKA 的治療

DKA 的治療原則是首先要去除誘因，比如感染、外傷、手術(shù)等；其次應(yīng)該給病人注射胰島素；要給予及時的補(bǔ)液，并同時糾正電解質(zhì)紊亂；必要時糾正酸中毒。

1. 胰島素治療：短效胰島素是治療糖尿病酮癥酸中毒的絕對適應(yīng)癥。在輸液當(dāng)中，同時要給予血糖，血糖濃度應(yīng)每 h 下降 3 ～ 5.6mmol/L ，不宜過快。

（ 1 ）方法一： 小劑 量（ 0.1U/kg·h ）持續(xù)靜脈輸注胰島素 0.9% 鹽水 500ml+RI 8 ～ 12U ， 2h 內(nèi)輸完，在液體快滴完時復(fù)查血糖。若血糖下降幅度小于滴注前的 30% ，胰島素的用量應(yīng)加倍；如血糖的下降幅度大于 30% ，則按原劑量繼續(xù)滴注到血糖下降 14mmol/L （ 250mg/dl ）時，改輸 5% 葡萄糖水或糖鹽水（視血鈉水平而定）， 胰島素用量按照葡萄糖與胰島素之比 2 ～ 6:1 （即 2 ～ 6g 糖給 1U 胰島素： 5% 葡萄糖 500ml+RI 4 ～ 12U ）的濃度繼續(xù)點(diǎn)滴，使血糖水平維持在 11.1mmol/L 左右酮體陰性 。 如果胰島素治療有效，一般 7 ～ 10h 內(nèi)可糾正 DKA 。

持續(xù)小劑量輸注胰島素優(yōu)點(diǎn)是簡單方便、有效、安全、較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等。當(dāng)每 h 輸注胰島素劑量達(dá)到 5U 時，即可以抑制肝糖原和脂肪的分解，促進(jìn)肌肉及脂肪組織攝取和利用葡萄糖，抑制酮體的生成。

（ 2 ）方法二：在沒有輸液條件的時候，可以選擇肌注短效胰島素負(fù)荷量 15 ～ 20U ，繼而每小時追加 4 ～ 6U ，如果治療后 2h 血糖仍不下降，胰島素劑量應(yīng)加量，當(dāng)血糖降至 10 ～ 15mmol/L 時，胰島素劑量應(yīng)降至 1 ～ 4U/h 。

2. 補(bǔ)液： 除了給予胰島素治療外，糖尿病酮癥酸中毒還需要補(bǔ)充等滲的即 0.9 的 NaCL 。當(dāng)血鈉高于 155mmol/L 時，也可以給 0.45 的鹽水。在補(bǔ)液的時候應(yīng)該是先快后慢的速度方法，補(bǔ)液速度的安排如（ ppt31 ）右側(cè)圖表所示。

3. 補(bǔ)鉀及糾酸：補(bǔ)鉀的原則是見尿補(bǔ)鉀。一般是在給予輸液和胰島素補(bǔ)充以后的幾個小時以后，再給予補(bǔ)鉀。一般的輕度的酸中毒，不需要給予糾酸處理。但是當(dāng) PH ＜ 7.0 時，補(bǔ)充碳酸氫鈉 300ml ，輸注大于 30 分鐘，并同時補(bǔ)鉀，不需要完全糾正酸中毒。

二、高滲性非酮癥高血糖性昏迷（ HNKHC ）

（一） HNKHC 的特點(diǎn)： HNKHC 在臨床當(dāng)中比較少見， 多見老年人，血糖大于 33mmol/L （ 600mg/dl ），血滲透壓≥ 350mOsm/L ，血 BUN 升高，無酮癥酸中毒。 HNKHC 的 死亡率很高，超過 40% 。

（二） HNKHC 的誘因：主要是應(yīng)激，如感染、外傷、手術(shù)、心梗、腦意外等引起的應(yīng)激；其次是水?dāng)z入不足，由于老年人對口渴不敏感，所以往往喝水量少；再次是水丟失量增多，如燒傷、腹瀉、發(fā)熱、脫水治療等都會造成水丟失過多；此外，在臨床當(dāng)中可能會輸一些靜脈的高張?zhí)?，造成水分丟失；一些藥物如苯妥英鈉、氯丙嗪等，也是引起 HNKHC 的誘因。

（三） HNKHC 的治療

1. 治療的原則：補(bǔ)液、胰島素應(yīng)用、補(bǔ)鉀并糾正酸中毒，以及一些其他的輔助治療。其中補(bǔ)液最為重要。

2. 胰島素的應(yīng)用 ： HNKHC 血滲透壓升高主要是血糖升高所致，胰島素治療后血糖降低，故血滲透壓也降低。小劑量胰 島素 5U/h+0.9% 鹽水（ RI 20U+0.9% 鹽水 500ml 靜點(diǎn)， 4h 輸完），最好用輸液泵控制滴速。 當(dāng)血 糖降至 14mmol/L ，將 0.9% 鹽水換成 5% 葡萄糖，胰島素減為 2~3U/h ，血糖下降不宜過快以每小時下降不超過 5.6mmol/L 為宜。如果治療頭 4h 內(nèi)血糖下降＜ 2mmol/L ， RI 劑量增加 1 倍；如果在頭 2h 內(nèi)血糖下降＞ 5.5mmol/L ， RI 劑量減半。

判斷補(bǔ)液和胰島素用量是否足夠的指標(biāo)為：血糖低于 14mmol/L ；尿量至少為 50ml/h ； 血漿滲透壓低于 320mOsm/kgH 2 O 。

三、小結(jié)

急診胰島素應(yīng)用最常見的疾病為糖尿病酮癥酸中毒（ DKA ）和高滲性非酮癥高血糖昏迷（ HNKHC ）。其中 DKA 是因胰島素用量不足所致酮癥酸中毒 ， HNKHC 是因嚴(yán)重脫水導(dǎo)致的高滲透壓，非酮癥，高血糖昏迷。

上述 二種疾病的胰島素使用方法為， 血糖在 14mmol/L 以上，用 0.9% 鹽水 + 小劑量 RI 靜脈滴注 0.1U/kg/h ； 血糖在 14mmol/L 以下，用 5% 葡萄糖輸注 + 中和量 RI ，直到血糖達(dá) 11.1mmol/L 左右。血糖下降不宜過快，以每小時下降不超過 5.6mmol/L ， 進(jìn)餐后改為餐前注射 RI ，劑量為 0.5U/kg/ 日。判斷補(bǔ)液和胰島素用量是否足夠的指標(biāo)為血糖低于 14mmol/L ， 尿量至少為 50ml/h ， 血漿滲透壓低于 320 mOsm/kgH 2 O 。

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