糖尿病急性并發(fā)癥診治策略-2糖尿病高滲昏迷及乳酸酸中毒的診斷及治療

糖尿病高滲昏迷及乳酸酸中毒的診斷及治療

北京大學(xué)第一醫(yī)院 袁振芳

一、 糖尿病高血糖高滲綜合征

糖尿病高血糖高滲綜合征以老年人多見(jiàn)，2/3的病人之前沒(méi)有糖尿病病史。因?yàn)槔夏耆说母文I功能相對(duì)較差，尤其是腎功能不足，導(dǎo)致老年人更容易發(fā)生。

（一）誘因

1.嚴(yán)重感染，如肺炎。

2.應(yīng)激狀態(tài)，如腦出血或腦梗塞。

3.嚴(yán)重的脫水。

4.高熱。

5.不能進(jìn)食。

6.嘔吐或腹瀉。

7. 使用糖皮質(zhì)激素和噻嗪類利尿劑。

8. 大量飲用含糖的飲料。

（二）臨床表現(xiàn)

最開(kāi)始表現(xiàn)為多尿、多飲，逐漸加重，直至出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，最后出現(xiàn)神經(jīng)精神的癥狀，甚至昏迷。

（三）發(fā)病過(guò)程

在誘因的刺激下，比如使用利尿劑，或口渴中樞受損，或液體攝入受限，出現(xiàn)脫水、低血鉀，導(dǎo)致應(yīng)激激素分泌增加，胰島素相對(duì)不足，引起高血糖，滲透性利尿，血滲透壓增加，最后引起高滲的狀態(tài)。

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性但尿酮體陰性或弱陽(yáng)性，是區(qū)別于酮癥酸中毒最大的特點(diǎn)。

2. 血糖 33.3-66.6mmol/ L

由于血糖過(guò)于增高，滲透性利尿，所以病人脫水表現(xiàn)得非常明顯。

3. 血鈉高 >155mmol/L

4. 血滲透壓多在350mmol/L 以上

在平常的臨床工作中，可以用公式計(jì)算 ：（ Na+K ）× 2+ 血糖 + 尿素氮 =mmol/L 。 正常值為 280-310mmol/L ， ＜ 280mmol/L 為低滲，＞ 310mmol/L 為高滲。

（五）治療

糖尿病高血糖高滲綜合征以脫水為表現(xiàn)，所以治療以補(bǔ)液為主。早診斷、早治療可以提高生存率。

1.輸液

（1）輸液量

糖尿病高血糖高滲綜合征的 脫水比 酮癥酸中毒更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水。 按體重的10%來(lái)算算出一天的補(bǔ)液量，以 60公斤體重來(lái)算，一天應(yīng)該補(bǔ)6000ml，前2-4個(gè)小時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充2000ml，然后繼續(xù)補(bǔ)充剩下4000ml。

（2）輸液的種類

如果血鈉≤ 150mmol/L 且血壓偏低，可以用生理鹽水。血鈉大于150 mmol/L ，可以用低滲的鹽水。 血糖＜ 13.9mmol/L 后可改用 5% 葡萄糖液加胰島素。

在搶救高滲昏迷的病人時(shí)，可以給病人下胃管，從胃管灌注鹽水或白開(kāi)水，同時(shí)加強(qiáng)補(bǔ)液，讓病人的體液盡快得到補(bǔ)充。

2. 胰島素降血糖

胰島素降血糖的治療與酮癥酸中毒的方法一樣，也采用三步法，大于13.9 mmol/L 用鹽水，小于13.9 mmol/L 用糖水加胰島素配比的方法。血糖和酮體下降后，生命體征維持平穩(wěn)，改用皮下注射。但是通常病人癥狀相對(duì)較重，需要維持幾天輸液。

3.補(bǔ)鉀

見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。血鉀過(guò)高、尿量少或無(wú)尿時(shí)，要暫緩補(bǔ)鉀。

4. 滲透壓不宜下降過(guò)快

對(duì)高滲狀態(tài)，滲透壓的下降不宜過(guò)快，補(bǔ)液的速度要根據(jù)病人的情況，采取循序漸進(jìn)下降的方法。

5.去除誘因， 積極控制感染及其他并發(fā)癥

（六）監(jiān)測(cè)

1.每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖、電解質(zhì)、生命體征。

2.由于病人脫水非常重，且老年人對(duì)液體量的要求較高，不能補(bǔ)充得過(guò)快。如果有條件，盡量進(jìn)行中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，以中心靜脈壓的高低來(lái)決定補(bǔ)液的速度和補(bǔ)液的量。

3. 滲透壓下降至正常后延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

（七） 預(yù)防

1. 定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)。

2. 老年人保證足夠飲水。

3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者如果血糖、滲透壓下降過(guò)快，容易引起腦水腫，所以出入量要達(dá)到平衡。

4. 糖尿病患者需用脫水劑或利尿劑者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓。

5. 糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)，應(yīng)該保證足夠水分?jǐn)z入 ，可給病人下胃管，從胃管進(jìn)行水分的補(bǔ)充。

二、糖尿病乳酸酸中毒

（一）定義

體內(nèi)無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q為糖尿病乳酸酸中毒。

（二）誘因

1. 糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病，在一些誘因下會(huì)發(fā)生乳酸酸中毒。

2. 苯乙雙胍本身可引起無(wú)氧酵解的增加，引起乳酸的增加。 如果糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時(shí)，更容易發(fā)生乳酸酸中毒。

3. 糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時(shí)

臨床上，酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)及乳酸酸中毒有時(shí)會(huì)合并存在。酮癥酸中毒的病人可能合并有乳酸的增加，甚至到乳酸酸中毒的程度；而乳酸酸中毒同時(shí)又可合并血糖異常的增高或高滲，及酮癥酸中毒的表現(xiàn)。

苯乙雙胍曾經(jīng)因?qū)е聡?yán)重的乳酸酸中毒而逐漸退出市場(chǎng)。一個(gè)1965年- 1977年苯乙雙胍不良反應(yīng)的報(bào)告顯示 ，苯乙雙胍的不良反應(yīng)比例最高的是乳酸酸中毒，發(fā)生人數(shù)有50人次，死亡人數(shù)19人次，乳酸酸中毒死亡率非常高。還有肝臟損害，肺動(dòng)脈高壓等，所以苯乙雙胍現(xiàn)在已經(jīng)基本退出了市場(chǎng)。

（三）診斷要點(diǎn)

1. 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著。

2. 血 pH ＜ 7.35 ，血乳酸升高；血乳酸＞ 1.8mmol/L 增高；血乳酸 2-5mmol/L ， 酸中毒表現(xiàn)就很突出 ， 為代償性酸中毒；血乳酸＞ 5mmol/L 可明確診斷。

3. 陰離子間隙＞ 18mmol/L （無(wú)條件測(cè)血乳酸時(shí)，排除酮癥酸中毒、腎衰），計(jì)算公式為 ( 血鉀 + 血鈉 )-( 血氯 + 血 HCO 3 ) mmol/L 。

（四）治療

乳酸酸中毒的表現(xiàn)非常明顯，在治療時(shí)以糾酸作為最主要的措施。同時(shí)給予擴(kuò)容、利尿、補(bǔ)液。

1.監(jiān)測(cè)

每1-2個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血?dú)?、血乳酸、電解質(zhì)、血糖 。

2.補(bǔ)液

在液體的選擇上，盡量避免用含有乳酸的制劑。

擴(kuò)充容量在糾正脫水、休克、排酸時(shí)顯得非常重要，應(yīng)用的液體有生理鹽水、膠體液或5%的葡萄糖液，必要時(shí)可以用血漿或全血來(lái)提高膠體滲透壓，保證病人生命體征的平穩(wěn)。

3.補(bǔ)堿

盡早、充分補(bǔ)堿 是成功的關(guān)鍵。常用 NaHCO₃ ，根據(jù) pH 監(jiān)測(cè)決定，每 2 小時(shí)測(cè) pH，當(dāng) pH 到達(dá) 7.2 時(shí)暫停補(bǔ)堿治療，避免過(guò)量引起代謝性堿中毒。

4. 胰島素

胰島素的使用與酮癥酸中毒的治療是一樣的，按三步法來(lái)治療。

5. 糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療。

6. 透析治療

乳酸酸中毒的病人通常合并有腎功能不全，或肝功能不全，去清除乳酸的能力下降，所以有時(shí)會(huì)選擇血透或腹透， 清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍。

（五）預(yù)防

1. 嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)證，尤其是苯乙雙胍，長(zhǎng)期使用雙胍者，要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時(shí)停藥。

2. 二甲雙胍也可引起乳酸增加 , 但未見(jiàn)報(bào)道嚴(yán)重乳酸酸中毒。

幻燈18總結(jié)了美國(guó)1993年到1997年間發(fā)生的乳酸酸中毒的病例。二甲雙胍治療前和二甲雙胍治療后，乳酸酸中毒發(fā)生的病例，并沒(méi)有因?yàn)槎纂p胍的應(yīng)用而增加。所以可以認(rèn)為，2型糖尿病人應(yīng)用二甲雙胍后發(fā)生乳酸酸中毒的可能性非常低。

幻燈19的左圖是乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖的比率，應(yīng)用二甲雙胍之前是高的，而應(yīng)用二甲雙胍后，將乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖的比例是下降的，所以可能引起乳酸的增加。右圖，乳酸的氧化使用前是低的，使用后增高了，雖然造成了乳酸的增加，但是這部分增加的乳酸被氧化掉變?yōu)樗?。這是使用二甲雙胍雖然監(jiān)測(cè)到乳酸增加，而沒(méi)有引起乳酸酸中毒的機(jī)制。

（六） 危重指標(biāo)

1. 血乳酸＞ 5.0mmol/L 者，死亡率高達(dá) 80% 。

2. 血乳酸持續(xù)時(shí)間越久，死亡率越高。

3. 與病人原發(fā)疾病及全身狀況有關(guān)。

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