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糖尿病急性并發(fā)癥診治策略-1糖尿病酮癥酸中毒的治療及預(yù)防

糖尿病酮癥酸中毒的治療及預(yù)防

北京大學(xué)第一醫(yī)院袁振芳

一、 糖尿病治療措施

糖尿病的治療分“五架馬車”——飲食、運(yùn)動、教育、用藥和監(jiān)測。目的是為了防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

二、糖尿病并發(fā)癥的分類

（一）急性并發(fā)癥

1. 酮癥酸中毒

2. 高血糖高滲狀態(tài)

3. 乳酸酸中毒

4. 低血糖

在四種急性并發(fā)癥里，更為常見的是糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)，以及糖尿病性乳酸性酸中毒，它們常合并存在，如幾乎50%酮癥酸中毒的病人同時伴有血乳酸的增高。而有1/3的高血糖高滲狀態(tài)的病人，酮體陽性，pH值下降，存在酮癥酸中毒和乳酸的增高。

（二）慢性并發(fā)癥

1. 微血管病變

如腎臟病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等。

2. 大血管病變

包括心血管、缺血性腦血管、缺血性下肢血管病變。

三、糖尿病酮癥酸中毒

（一）定義

糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒。

糖尿病酮癥酸中毒是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。

（二）發(fā)病機(jī)理

包括兩種因素的失衡，第一是胰島素嚴(yán)重不足，另一個是升糖激素升高。

糖尿病病人本身胰島素相對或絕對不足，當(dāng)發(fā)生酮癥酸中毒時，胰島素顯得更為不足。此時升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素，或皮質(zhì)醇等）劇烈地增加，使血糖進(jìn)一步增加，兩者的失衡，引起血糖更進(jìn)一步的升高。升糖激素還引起了脂肪分解的加劇，游離脂肪酸增加，在脂肪分解的過程中釋放出大量的酸性物質(zhì)，這些物質(zhì)引起細(xì)胞外液的高滲，引起腎臟大量的高滲性脫水，血中鉀鈉氯失衡，表現(xiàn)為血鉀的降低；同時酸性物質(zhì)的增加造成代謝性的酸中毒，最終導(dǎo)致酮癥酸中毒。

（三）臨床特點(diǎn)

酮癥酸中毒是胰島素缺乏和（或）拮抗激素升高所致的一組臨床急性綜合征。具有以下幾個臨床特點(diǎn)：

1. 高血糖

2. 高酮血癥

3. 酮尿癥

4. 電解質(zhì)紊亂

5. 代謝性酸中毒

（四）誘因

1. 各種應(yīng)激因素

（ 1 ）急性感染：如呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道。

（ 2 ）其他應(yīng)激因素，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時、精神刺激、不適當(dāng)運(yùn)動等。

2. 不合理的治療

（ 1 ）飲食失調(diào)

（ 2 ）未及時使用抗糖尿病藥物

（ 3 ）中斷降糖藥物、藥物劑量不足

（ 4 ）原發(fā)性或繼發(fā)性藥物失效

3. 未經(jīng)常監(jiān)測血糖

（五）分級

按程度可分為三級：

1. 輕度

僅有酮癥而無酸中毒。

2. 中度

有酮癥及輕、中度酸中毒。

3. 重度

有酮癥酸中毒或伴昏迷者。

（六）臨床表現(xiàn)

1. 癥狀特征

疲乏、無力，煩渴、多尿、夜尿增多，食欲減退，惡心、嘔吐、腹痛（特別是兒童），視力模糊，精神紊亂以及嗜睡，昏迷（發(fā)生率為 10% ）。

2. 體征特點(diǎn)

脫水明顯（皮膚比較干燥，眼窩凹陷），體重下降，酸中毒致 Kussmaul 呼吸（深、大、快呼吸），呼出的氣體有爛蘋果味。

（七）血酮體測定

1. 血酮體定性呈強(qiáng)陽性

血酮體包括丙酮、乙酰乙酸和 β- 羥丁酸。在臨床工作中最容易檢測到的是丙酮的增高，如果有條件可以去測乙酰乙酸和 β- 羥丁酸。

2. 血酮體定量測定

血酮體測定分輕、中、重。正常＜ 0.5mmol/L 。 0.5-1.5mmol/L 為輕度升高，需要多飲水或簡單的處理，不需要住院治療。 1.5-3.0mmol/L 為中度升高，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體。＞ 3.0mmol/L 為重度升高，病人可能表現(xiàn)為嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒甚至昏迷，應(yīng)積極搶救。

（八）其他實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 血pH值和二氧化碳結(jié)合率

根據(jù) 二氧化碳結(jié)合率和 pH 結(jié)果，進(jìn)行酸中毒分度。

輕度：二氧化碳結(jié)合率 <20mmol/L ， pH 值 <7.35 。

中度：二氧化碳結(jié)合率 <15mmol/L ，而 pH<7.20 。

重度：二氧化碳結(jié)合率 <10mmol/L ，而 pH 值 <7.1 。

2.尿糖和酮體陽性。

3.電解質(zhì) 電解質(zhì)紊亂，以低血鉀為主，引起心肌的心律失常。

4. 血漿滲透壓升高（血糖每升高 100mg/dl ，血漿滲透壓相應(yīng)升高 5.5mOsm/L ）。

（九）診斷要點(diǎn)

1.典型的糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)。

2.血糖升高，一般>13.9mmol（250mg/dl）。

3.pH值<7.35。

4.陰離子間隙。

陰離子間隙增大，提示酸中毒；減低可能為酸性代謝產(chǎn)物的增加。

5.血酮體陽性。

6.尿糖強(qiáng)陽性，酮體強(qiáng)陽性。

（十）危重指標(biāo)

1. 臨床表現(xiàn)有重度脫水，出現(xiàn)酸中毒的深大呼吸，神志模糊或昏迷患者。

2. 血 pH ＜ 7.1 ， CO 2 -CP ＜ 10mmol/L 。

3. 血糖＞ 33.3mmol/L （ 600mg/dl) ，伴有血漿滲透壓升高。

4. 出現(xiàn)電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，如血鉀過高或過低。

5. 血清 BUN 持續(xù)升高。

（十一）治療原則

1. 降糖 , 滅酮

（1）胰島素的使用

采用持續(xù)靜脈小劑量胰島素滴注法。因?yàn)槿绻髣┝恳葝u素滴注法，病人血糖容易下降過快，血鉀容易降得更低，不利于病情的恢復(fù)，所以小劑量持續(xù)靜脈胰島素滴注法比較適合糖尿病酮癥酸中毒的治療?？梢詮?.1u/Kg/小時開始，或起始劑量從4-6u/小時開始，此后每1-2小時監(jiān)測一次血糖，觀察血糖下降的幅度。如果血糖下降幅度超過滴注前水平的 30% ，或下降 3.9-5.6mmoL/L ，繼續(xù)原劑量。如果血糖下降幅度小于滴注前水平的 30% ，則加大劑量。如果血糖下降速度過快或出現(xiàn)低血糖，應(yīng)降低劑量或停止改為糖加胰島素。

在整個過程中，血糖的下降不主張過快，因?yàn)檫^快容易出現(xiàn)低血糖，病人容易出現(xiàn)腦細(xì)胞的水腫等。

（2）血糖控制

第一步：血糖＞ 13.9mmol/L （ 250mg/dl) 以上，可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉。

第二步：血糖＜ 13.9mmol/L 時，可過渡到 5% 葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生，葡萄糖與胰島素比例為（ 2-4 ）： 1 。隨著血糖的下降，可以變成6：1或8：1。

第三步：在決定停止靜脈滴注前皮下給予 8個單位的短效胰島素。

對酮癥酸中毒的病人，一般需要開通兩個靜脈通道，一個專門走胰島素，另外一個通道是補(bǔ)液，這樣病人既能補(bǔ)液補(bǔ)充能量，同時能合理地控制胰島素的量。

當(dāng)病人血糖恢復(fù)、酮體消失之后的一段時間，建議病人進(jìn)行規(guī)律的皮下胰島素注射，治療1-2個月，使糖尿病人的胰島功能得到休息和恢復(fù)，之后再換成口服藥。

2. 補(bǔ)液

補(bǔ)液是搶救的重要措施。輸液量可按原體重的 10% 估計(jì)，如 60公斤體重的病人，補(bǔ)液量應(yīng)為每天6000ml，但這6000ml不能一下補(bǔ)上，一般是前4個小時給1000-2000ml，剩下的4000-5000ml在 20個小時里補(bǔ)足。

3. 糾正電解質(zhì)紊亂

在糾正電解質(zhì)的紊亂里，最重要的是補(bǔ)鉀。酮癥酸中毒的病人處于缺鉀的狀態(tài)，所以應(yīng)該輸液的開始就進(jìn)行補(bǔ)鉀。見尿補(bǔ)鉀，病人有尿才開始補(bǔ)鉀，如果病人脫水非常厲害，沒有尿，那么先不補(bǔ)鉀，除非血鉀非常非常的低。很多糖尿病酮癥酸中毒因?yàn)檠簼饪s，通常測出的血鉀是正常的，但是隨著輸液，就表現(xiàn)出缺鉀的狀態(tài)，所以酮癥酸中毒病人通?？傮w來講還是需要補(bǔ)鉀的。一天的補(bǔ)鉀量應(yīng)該達(dá)到6 -10g 。如果血鉀>5.5mmol 或無尿時，暫不補(bǔ)鉀。

4. 糾正酸堿平衡紊亂

如果是輕中度的糖尿病酮癥酸中毒，隨著胰島素的給入，酮體脂肪不再分解，酮體不再產(chǎn)生，隨著酮體從尿中的排出，就不需要再補(bǔ)鉀。通常pH值>7.1，不單獨(dú)補(bǔ)鉀，只是輸入胰島素，加上補(bǔ)液，pH值自然糾正。但是當(dāng)pH值<7.1，或碳酸氫根<10mmol時，要給病人小量的碳酸氫鈉靜脈滴注，讓pH值維持在7.1以上。

5. 去除誘因

如果病人有感染，應(yīng)積極地抗感染。

（十二）監(jiān)測

1. 血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?/p>

每1-2小時監(jiān)測一次血糖，每2-4個小時要監(jiān)測一次血電解質(zhì)，血?dú)夥治鲋饕怯^察pH糾正的程度。

2. 監(jiān)測尿糖，血酮體、尿酮體

3. 生命體征

血壓、心率的穩(wěn)定，對整治療提供更好支持。

4. 尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長間隔時間

5. 肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查

（十三）預(yù)防

1. 提高對 DKA 癥狀的早期識別。