強(qiáng)化護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量-4實(shí)施精細(xì)化管理提高用藥安全

實(shí)施精細(xì)化管理提高用藥安全

北京協(xié)和醫(yī)院 史冬雷

一、科學(xué)助力用藥安全

（一）靜脈用藥通路：由頭皮鋼針進(jìn)化到留置套管針、 PICC 、 CVC ，這些留置針的使用對(duì)準(zhǔn)確安全給藥起到了重要作用，頭皮鋼針易鼓，甚至在皮下不能正確將藥物送至病人血管內(nèi)，留置針、 PICC 、 CVC 的使用就解決了此問(wèn)題。

（二）靜脈配液中心：醫(yī)院內(nèi)建立靜脈配液中心，統(tǒng)一配藥，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的護(hù)士配液，則在配藥中減少了誤差與藥物配伍禁忌。

（三）給藥輔助用具：輸液泵、注射泵的使用，使給藥更為精細(xì)化與準(zhǔn)確。

（四）護(hù)理信息化：醫(yī)囑系統(tǒng)信息化，護(hù)士、藥房、配液中心都能夠看到醫(yī)囑，醫(yī)囑不再由護(hù)士轉(zhuǎn)抄，減少了差錯(cuò)的發(fā)生；使用 PDA 掃描碼來(lái)識(shí)別患者身份，減少了患者身份識(shí)別的差錯(cuò)；口服單包機(jī)、病房藥品存儲(chǔ)柜的使用，都減少了給藥過(guò)程中的差錯(cuò)發(fā)生。

二、用藥安全現(xiàn)狀

（一）用藥安全不容樂(lè)觀事例

⒈ 美國(guó)：在 3548 例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中，給藥錯(cuò)誤有 358 例，排第四位，可見(jiàn)給藥差錯(cuò)在嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中排名靠前；

⒉ 臺(tái)灣：醫(yī)療不良事件排行中排在首位的就是給藥錯(cuò)誤，包括口服、針劑兩種方式，且排在前 13 位中有 3 位都與跟給藥有關(guān)。排第六位的是點(diǎn)滴泵失常導(dǎo)致病人傷害和排第十三位的誤用高危險(xiǎn)性藥物導(dǎo)致病人傷害，以上都是給藥造成的病人傷害，在臺(tái)灣給藥錯(cuò)誤不容樂(lè)觀；

⒊ 大陸：具不完全統(tǒng)計(jì)護(hù)理不良事件發(fā)生率占 2.9 ～ 16.6 ％ ，給藥差錯(cuò)占其中的 14.9 ～ 28.2% ，是最高的，其它有跌倒墜床、皮膚壓傷、非計(jì)劃性拔管等，看出給藥差錯(cuò)發(fā)生率是比較高的。

（二）護(hù)士給藥是高風(fēng)險(xiǎn)工作，據(jù)統(tǒng)計(jì)，護(hù)士從事藥療的時(shí)間占其工作總時(shí)間的 40% ，給藥差錯(cuò)發(fā)生率在 15%-28% 之間，而其差錯(cuò)攔截率僅占 2% ，故護(hù)士給藥差錯(cuò)是高風(fēng)險(xiǎn)工作。占其工作的時(shí)間實(shí)數(shù)比較高，發(fā)生率比較高，但攔截率較低。

（三）案例

⒈嗎啡錯(cuò)誤：美國(guó)，嗎啡口服液：每 5 毫升液體含 100 毫克嗎啡，需要 20 毫克的劑量，卻錯(cuò)誤的弄成 20 毫升（ 400 毫克），中毒死亡；中國(guó)，嗎啡 20mg 肌注，錯(cuò)用成杜冷丁 20mg

⒉相似藥混淆：錯(cuò)將硝苯地平（心痛定）誤當(dāng)作 VitBCO 給 2 名新生兒服用后造成死亡，導(dǎo)致巨額賠付。

⒊輸錯(cuò)藥物：沒(méi)有正確核實(shí)患者身份，換藥時(shí)候根本沒(méi)有掃描條形碼也沒(méi)有認(rèn)真的核對(duì)，造成張冠李戴。

三、用藥安全相關(guān)調(diào)查

（一）文獻(xiàn)資料報(bào)道專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者用藥安全情況的調(diào)查，也是非常不容樂(lè)觀的。占比最高的是反復(fù)抽吸藥物的保管，為 97.72% ；高危藥品管理占到 42.46% ；急救藥品管理 75.79% ，配伍禁忌 82.65% ，三查七對(duì) 84.47% ，藥品存放 85.84% 。

（二）護(hù)士在為患者治療的過(guò)程中存在安全隱患，用奶酪圖形象的表示，在給藥過(guò)程中或者任何其他操作中，就像四片奶酪，每一片奶酪上都有很多的空隙和漏洞，只有這四片奶酪的漏洞或者空隙在一條直線上時(shí)光線才能穿過(guò)去，也就是說(shuō)任何一次攔截都能避免差錯(cuò)的發(fā)生。所以應(yīng)注意每一環(huán)節(jié)，比如說(shuō)發(fā)藥、核對(duì)、藥物擺放、執(zhí)行過(guò)程中，在任何一個(gè)環(huán)節(jié)都能把錯(cuò)誤攔截。

（三）國(guó)際病人六大安全目標(biāo)：正確辨識(shí)病人；增進(jìn)有效溝通；增進(jìn)使用高警訊藥物的安全；確保手術(shù)病人正確；降低醫(yī)療照護(hù)感染之風(fēng)險(xiǎn)；降低病人跌倒傷害之風(fēng)險(xiǎn)。

四、用藥安全措施

（一）高度重視藥品管理：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科聯(lián)合管理，出臺(tái)相關(guān)制度，保證用藥安全。

（二）限制基數(shù)藥種類(lèi)：嚴(yán)格控制品種數(shù)量，口服藥、注射劑、外用藥、搶救藥，減少清點(diǎn)、過(guò)期、變質(zhì)、使用錯(cuò)誤幾率。

（三）規(guī)范藥品標(biāo)識(shí)與存放：毒、麻、精、易制毒、危、外類(lèi)藥品在擺放時(shí)設(shè)上顯著標(biāo)志。

（四）護(hù)理與藥劑密切合作：制作一些相關(guān)的藥品手冊(cè)，來(lái)防止用藥的差錯(cuò)。

（五）規(guī)范藥品標(biāo)識(shí)與存放：⒈相似藥品：分開(kāi)放置，明顯標(biāo)識(shí)；⒉高危藥品：?jiǎn)为?dú)放置，紅色標(biāo)識(shí)；⒊冰箱藥品：擺放規(guī)范，標(biāo)識(shí)清晰；⒋搶救藥品：數(shù)量種類(lèi)位置全院統(tǒng)一。

（六）規(guī)范給藥核對(duì)：采取統(tǒng)一的核對(duì)方法，醫(yī)院內(nèi)要求至少兩種以上的核實(shí)患者身份的方式來(lái)進(jìn)行核實(shí)，主要核對(duì)病人的姓名、床號(hào)、年齡、性別和病案號(hào)，信息化的建設(shè)有了 PDA 核對(duì)，增加了核對(duì)的準(zhǔn)確性。

（七）落實(shí)責(zé)任制護(hù)理

⒈掌握患者病情：看病歷、查房、醫(yī)護(hù)溝通；連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全程：用藥前指導(dǎo)、用藥后觀察；

⒉安全措施到位，執(zhí)行醫(yī)囑：專(zhuān)人負(fù)責(zé)、簡(jiǎn)化流程；身份識(shí)別：患者說(shuō)出姓名而不厭煩；健康宣教：患者能夠理解的語(yǔ)言方式。

（八）關(guān)注過(guò)程質(zhì)控：藥品管理考核，目標(biāo)：藥品合格率 100% ，考核體現(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題，也要定期自查。

（九）現(xiàn)場(chǎng)觀察：當(dāng)短時(shí)間內(nèi)發(fā)生兩件或三件給藥差錯(cuò)，就需要質(zhì)控人員會(huì)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行觀察，針對(duì)不同原因采取相關(guān)處理措施。

（十）追蹤

⒈從患者入手：需要問(wèn)患者的問(wèn)題，①給藥前跟您說(shuō)了什么沒(méi)有？②您知道這藥是干什么的嗎？③您知道用這藥有什么要注意的嗎？④查看患者床頭桌有沒(méi)有未服藥或存藥

⒉從記錄入手：可以從護(hù)理記錄和醫(yī)囑單發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

⒊無(wú)懲罰主動(dòng)上報(bào)：及時(shí)上報(bào)出現(xiàn)的給藥錯(cuò)誤、近似錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤、藥房錯(cuò)誤，通過(guò)借鑒別人的不足來(lái)警示自己。

⒋不良事件系統(tǒng)分析：通過(guò)分析查找原因，并問(wèn)責(zé)管理護(hù)理部、人力資源部、藥廠，最后對(duì)癥處理。

（十一）運(yùn)用管理工具

⒈從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面來(lái)找原因，保障今后不再出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤；

⒉培訓(xùn)重點(diǎn)人群：新護(hù)士、高年資護(hù)士、長(zhǎng)時(shí)間離崗護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生等；

⒊團(tuán)隊(duì)協(xié)作：醫(yī)生、藥師、護(hù)士、軟件工程師、配送人員多方協(xié)作，醫(yī)囑問(wèn)題、配伍禁忌、用藥交班、信息支持、藥品正確各環(huán)節(jié)密切配合，共同實(shí)現(xiàn)安全用藥。

五、小結(jié)

多種途徑提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)用藥差錯(cuò)事件，簡(jiǎn)化用藥差錯(cuò)上報(bào)報(bào)告表，采用信息系統(tǒng)網(wǎng)上上報(bào)，任何醫(yī)護(hù)人員均可以登錄信息系統(tǒng)隨時(shí)上報(bào)，強(qiáng)化培訓(xùn)與教育可提高上報(bào)意識(shí)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)工作。通過(guò)精細(xì)化、規(guī)范化的管理，最終減少用藥的差錯(cuò)，保障用藥安全。

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