全瓷修復(fù)技術(shù)的臨床應(yīng)用-3種植體全瓷修復(fù)設(shè)計與臨床適應(yīng)證

種植體全瓷修復(fù)設(shè)計與臨床適應(yīng)證

北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部 孫鳳

一、種植全瓷修復(fù)的歷史

種植全瓷修復(fù)不是近幾年或幾十年的歷史。實(shí)際上比金屬修復(fù)更早。早在兩個世紀(jì)前，就是 1886 年，法國一個修復(fù)學(xué)者 Land 就制作出第一個全瓷冠。而那時候的全瓷冠由于全瓷收縮很大，強(qiáng)度很低，不能應(yīng)用在臨床上。所以在臨床上一直不能應(yīng)用。

在上個世紀(jì)出現(xiàn)了金屬烤瓷，金屬冠在臨床上和塑或樹脂，充斥在臨床的修復(fù)過程中。在上個世紀(jì) 50 年代的時候，金屬烤瓷冠問世了。有些修復(fù)學(xué)者很聰明，在金屬的基底上，把美學(xué)的陶瓷材料烤在上面，又有強(qiáng)度又有美學(xué)效果。那是上個世紀(jì) 50 年代，也就是 195 幾年的時候。首先是美國學(xué)者提出和完善的。 80 年代的時候在我國開始廣泛的推廣和使用。使用了接近 10 年，快 20 年以后，全世界也使用了很多年，就發(fā)現(xiàn)金屬烤瓷冠存在一些缺點(diǎn)。缺點(diǎn)是由于金屬存在，光學(xué)效果差。光線不能透射，這是最不理想的。由于金屬的存在，金屬修復(fù)體的邊緣，特別是在美學(xué)必須在牙齦下，在牙體預(yù)備的過程中，就會或多或少的損失周圍的牙齦組織，因?yàn)楸仨氁车窖例l下去。有人說我就不說，那你就背的比較淺。 金屬烤瓷，特別是賤金屬頸緣，必定還有一個頸環(huán)。而顏色透青，賤金屬還會有離子滲出導(dǎo)致頸緣透青，而影響美學(xué)效果。所以這些缺陷導(dǎo)致了它在美學(xué)修復(fù)中不能常用。

同樣在美學(xué)修復(fù)過程中，我們用的基臺都是金屬基臺。從種植問世到現(xiàn)在還不到 70 年的歷史，用到的基臺都是金屬的，比較結(jié)實(shí)。特別是用螺絲固位，所以一直應(yīng)用在種植界。由于金屬的存在，現(xiàn)在人們對美學(xué)要求越來越高，帶來了一定的缺陷。它的缺陷和金屬烤瓷冠有一樣的地方，由于金屬存在，光學(xué)效果差。由于要把金屬基臺遮擋在牙齦下面，所以頸緣線必須在牙齦下。由于冠與基臺的接口在牙齦下，清潔困難 。牙齦上好清潔，牙齦下就不好清潔。特別是牙齦下很深的，就更不好清潔了。由于金屬基臺修復(fù)體的頸緣是青色的，特別是整個金屬基臺都是金屬的，當(dāng)牙齦較薄的時候，就會在牙齦處透青，露出金屬基臺的顏色。不美觀。這也是金屬基臺不美觀給美學(xué)修復(fù)帶來的缺陷。

由于金屬基臺的不美觀，所以種植全瓷修復(fù)也慢慢開始出現(xiàn)。它的歷史很短。在 1993 年，一個學(xué)者首先將全瓷基臺應(yīng)用于種植修復(fù)臨床，在全瓷基臺上制作個性化的全瓷冠，也就是現(xiàn)在用的全瓷冠，克服了金屬基臺上金屬烤瓷冠橋修復(fù)的不美觀的缺陷，提高了種植修復(fù)的美學(xué)效果。所以種植全瓷基臺的問世，才真正標(biāo)志種植全瓷修復(fù)的出現(xiàn)。全瓷冠在 80 年代就出現(xiàn)了。有人就在金屬基臺上也鑲一個全瓷冠，用金屬基臺也可以叫做全瓷修復(fù)，但是畢竟有金屬的存在，會給修復(fù)的美學(xué)打折扣。所以只有全瓷基臺的問世，提出了種植的全瓷修復(fù)。也就是說在全瓷的基臺上做全瓷冠，才叫全瓷修復(fù)。

二、種植全瓷修復(fù)的組成

全瓷修復(fù)在現(xiàn)在的修復(fù)學(xué)上有一定的組成。這個組成由于時間很近，一直在變化，最早的組成是以下四個部分。首先是種植體，能做種植全瓷修復(fù)的種植體，一般是通用種植體。 還有金屬連接體及縱向中央螺絲，氧化鋁或氧化鋯全瓷基臺，這個基臺一般可以研磨調(diào)改，還有最后的全瓷冠。一般都是這四個部分構(gòu)成的。當(dāng)然由于種植全瓷修復(fù)的發(fā)展逐步改進(jìn)，在后面還會提到，但這四個部分是最早出現(xiàn)的四個部分。

幻燈 7 是這它的四個部分。這是全瓷冠。這是 基臺部分。這是種植體部分。種植體是常規(guī)的。從下往上看，種植體分為三個大部分。都是種植體基臺加冠。種植體不動，而基臺發(fā)生了變化。其實(shí)冠也可以不動。基臺還有三個內(nèi)容。這三個內(nèi)容從下往上看是鈦基板、中央螺絲、全 瓷基臺結(jié)構(gòu)。這個地方如果是全鈦的話，就沒有 鈦基板和全 瓷 結(jié)構(gòu)了。就因?yàn)橛腥苫_，又有鈦基板，所以鈦基板和全瓷磁結(jié)構(gòu)之間粘接，或者集結(jié)卡扣接在一起，用中央螺絲把它擰在種植體上。上面再粘接一個全瓷冠，就形成了種植全瓷結(jié)構(gòu)的組成。從下往上，最全的也就是種植體、鈦基板、中央螺絲、全瓷基臺結(jié)構(gòu)和全瓷冠。隨著全瓷種植的發(fā)展，逐步又提出了一些新的概念。種植體是不變的，但用個性化的全瓷基臺，就可以有鈦基板、中央螺絲，但全瓷的基臺結(jié)構(gòu)和冠可以作為一體的。還有的種植，連鈦基板都沒有，就直接連基臺帶冠，中央螺絲一擰，就擰在了種植體上。所以隨著種植和學(xué)科的發(fā)展，種植全瓷修復(fù)的組成是變化的。但有一個穩(wěn)定的概念，就是我們給出的這張圖的 5 個部分，不管怎么改變，一定含有這里面的內(nèi)容，一定是有一部分是要和種植體擰在一起的。能和種植體擰在一起的結(jié)構(gòu)，和冠到底是直接燒烤切削出來的，還是卡扣，還是粘接的，都沒有關(guān)系。最后的修復(fù)體不管是和基臺在一起，還是單獨(dú)的，都要有種植螺絲在種植體里，或者有人用機(jī)械敲卸的力量和咬合力，把種植體咬在里面。所以隨著種植系統(tǒng)的不同，種植全瓷基臺的結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化。但最起碼了解歷史和歷史上最全面的組成，就知道哪部分和哪部分合并了。分的最細(xì)的就是這五個圖。

三、種植全瓷修復(fù)的適應(yīng)證

種植全瓷修復(fù)會因?yàn)榛_改成全瓷的，冠也改成全瓷的，提高了美學(xué)效果，但它的適應(yīng)證基本上有兩條，時間上現(xiàn)在它的適應(yīng)證很寬泛。即支持的單個前、后牙冠都可以全瓷種植修復(fù)。還有種植體支持的固定橋。所謂的固定橋最小三個單位，最多 7 單位。所以支持的固定橋沒有說幾個單位。不管幾個單位，目前國際上都可以用種植全瓷來完成。

幻燈 9 是我學(xué)種植全瓷最早的一個病例。我們看它種植了一個左上中切。實(shí)際上中切的修復(fù)在種植上是最難的。但我們剛學(xué)種植，就發(fā)現(xiàn)它的條件非常好，所以選擇了種植全瓷修復(fù)。當(dāng)時還是氧化鋁的全瓷基臺。和一個金屬背板粘在一起，金屬鈦背瓷粘在一起。這是用玻璃陶瓷做的基底冠。我們看到種植陶瓷修復(fù)可以達(dá)到比較理想的軟硬組織效果，這也是我們再美學(xué)上追求的。所以在我一開始學(xué)全瓷就趕上了這兩個病例，非常幸運(yùn)。當(dāng)然在隨后越來越多的，應(yīng)用范圍越來越廣，發(fā)現(xiàn)真正能達(dá)到軟硬組織都非常理想的條件是很少的。這樣的全瓷效果讓我們肯定了全瓷在發(fā)展中是有前景的。所以種植全瓷修復(fù)會越來越廣。

四、種植全瓷修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)

越來越廣的原因是由于它的幾大優(yōu)點(diǎn)。種植全瓷修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)：

1 ．全瓷冠、全瓷橋的美學(xué)效果好。由于修復(fù)體冠、橋可選用各種全瓷材料做最終冠橋修復(fù)，具有較逼真的美學(xué)效果。我們說可以選擇各種的全瓷材料就是要和臨牙相比，通透性和遮色性 、明度相比，用不同的全瓷材料反映它的明度不同。所以可以達(dá)到理想的效果。

2 ．牙齦不透或少透出金屬顏色。就是選擇全瓷基臺，瓷基臺的應(yīng)用，當(dāng)牙齦較薄時，不會透出或少透出金屬顏色，具有良好的美學(xué)效果，特別是沒有金屬連接體，就是沒有鈦基板的瓷基臺應(yīng)用，一點(diǎn)金屬都不透出。當(dāng)然沒有金屬基板，種植體的強(qiáng)度就成了弱點(diǎn)。

3 ．修復(fù)體邊緣位置較理想。因?yàn)榇苫_的應(yīng)用，可以使冠橋的頸緣設(shè)計位于齦下 0.5mm 或齊齦。因?yàn)楣谏蠜]有金屬了，不用進(jìn)到牙齦下很深了，就使得修復(fù)體的邊緣在牙齦下越淺越容易清潔。特別是粘結(jié)后容易去除多余的粘結(jié)劑，為以后的種植體清潔維護(hù)提供方便。

4 ．個性化瓷基臺符合臨床情況，在全瓷的修復(fù)過程中，由于全瓷的加工性能非常強(qiáng)。所以現(xiàn)在國際上最先進(jìn)的是個性化的全瓷基臺。由于個性化瓷基臺的問世，是符合臨床情況設(shè)計的，不像是外面買的，直徑、齦高是通過修改的。而個性化瓷基臺是專門為這個病人設(shè)計的，好多公司有這個軟件，可以按臨床去設(shè)計基臺，去切削，提高美學(xué)效果。個性化瓷基臺按照臨床設(shè)計，特別是出齦隆廓可以更符合美學(xué)，提高出齦隆廓地區(qū)，特別是的牙齦乳頭的美學(xué)效果。

5 ．隨著個性化瓷基臺的出現(xiàn)和加工能力的提高，一體化全瓷基臺冠也問世了。一體化全瓷基臺冠相對修復(fù)空間稍有減小。因?yàn)橐惑w化全瓷基臺冠只需要一層修復(fù)空間，就是把基臺、冠放在了一起。不用再分開和粘接，較常規(guī)的全瓷修復(fù)對修復(fù)空間需要可以稍有減小。我們以下的病例可以展現(xiàn)，一體化全瓷基臺冠可以達(dá)到更理性的修復(fù)效果，但是它要求種植的位置比較準(zhǔn)確才能螺絲固位，因?yàn)樽罱K是螺絲固位的。

6 、全瓷材料組織相容性好，而種植體由于全瓷材料的相容性好，反應(yīng)中周圍組織的牙齦健康，相對比其他材料來的更強(qiáng)。

五、種植全瓷修復(fù)的必要條件

種植全瓷是為了美學(xué)修復(fù)，也是為了種植體周圍組織的健康。但種植修復(fù)要達(dá)到理想的條件，用全瓷修復(fù)效果才更理想?；仡櫹路N植全瓷修復(fù)的必要條件。

足夠的修復(fù)空間。要的少也要有空間，約 4-5mm 直徑的球體的修復(fù)空間。這是種植全瓷修復(fù)的空間。如果用了種植體全瓷基臺一體冠，可以小一些，但是也不能小于 4mm 。咬合關(guān)系基本正常。如果有極大的偏斜，對種植體全瓷基臺的咬合力特別偏斜，容易使瓷基臺破損。

幻燈 14 的病例在全瓷修復(fù)里算是高的。因?yàn)樗莾蓚€側(cè)切。因?yàn)樵谌尚迯?fù)里，瓷的強(qiáng)度和它的厚度是有關(guān)系的。厚度越厚，強(qiáng)度越強(qiáng)，側(cè)切特別是下前牙，它的修復(fù)空間小，所以修復(fù)強(qiáng)度受收影響。我們在做全瓷的時候，側(cè)切還是比較慎重的。種了兩個側(cè)切，我們看能不能進(jìn)行全瓷修復(fù)。我們量了一下可以做全瓷，這兩個種植體都有點(diǎn)軸向偏唇，開孔全在唇側(cè)。這個時候就決對不能做全瓷一體冠。因?yàn)樽詈笫锹萁z固位的，螺絲孔的開口會在唇側(cè)。只有開口在舌側(cè)的，才能做種植體全瓷一體基臺冠。所以這樣的只能先做一個全瓷基臺，再做一個冠的修復(fù)。我們給他選了全瓷的基臺，做了兩個全瓷冠，達(dá)到了牙齦和牙冠比較理想的美學(xué)效果。

幻燈 15 除了兩個側(cè)切，我們還看到兩個雙尖牙。這是一個四，一個五。右上五種的位置非常理想，可以做種植體全瓷基臺冠，但這個做的早，是在零幾年完成的，那時候還沒有個性化全瓷基臺。而左邊這個開口偏唇側(cè)，兩個都選擇了預(yù)成的基臺去削切，然后完成全瓷冠。由于這個病人是四環(huán)素牙，我們盡量做了仿真的四環(huán)素顏色，但是顏色還是沒有和天然牙同樣逼真。我們同樣可以在整體概念中看出全瓷修復(fù)的美學(xué)效果。

六、種植系統(tǒng)

在做種植全瓷修復(fù)的經(jīng)歷過程中，我們也經(jīng)歷了許多種植系統(tǒng)。如 IMZ 、 Frilit-2 現(xiàn)在都淘汰掉了。它們也有的種植預(yù)成基臺。而現(xiàn)在的 Ankylos 是沒有金屬基板的種植系統(tǒng)。還有全瓷基臺、 Camlog 是有金屬基板的。 Xive 是有金屬基板的， ITI 是有金屬基板的，還有 Replace Astra ，都是有金屬基板的全瓷修復(fù)基臺。隨著時間的推移，幾乎所有的種植系統(tǒng)，都配有全瓷基臺。當(dāng)然有配預(yù)成的，有軟件可以切削鈦基板的，或者直接切削個性化的全瓷基臺。我相信隨著時代的發(fā)展，個性化的全瓷基臺應(yīng)用會越來越廣。由于加工精度的提高和軟件的升級，我們期待個性化的全瓷基臺應(yīng)用廣泛。目前我們應(yīng)用最多的還是預(yù)成的全瓷基臺。

七、經(jīng)驗(yàn)

除了種植系統(tǒng)以外，幾乎所有的種植系統(tǒng)都有種植基臺以外，全瓷材料，作為美學(xué)的全瓷材料有三類。有玻璃陶瓷、滲透氧化鋁、氧化鋯；氧化鋁、氧化鋯都可以用在種植全瓷修復(fù)上。

在設(shè)計過程中有一些經(jīng)驗(yàn)和大家分享。做種植全瓷修復(fù)首先是手術(shù)前的設(shè)計。我們剛提到的必要的條件、修復(fù)的空間、修復(fù)的軸向等等。假如想做預(yù)成的基臺或個性化的基臺，還是全瓷基臺一體冠，對這樣的方式進(jìn)行了解，就要求種植體種的位置不一樣。如果多個缺失，除了中的角度不一樣，種的數(shù)量不一樣，等修復(fù)開始種植結(jié)束，還會測量修復(fù)前的再設(shè)計到底用什么樣的基臺和全瓷材料。和牙齦質(zhì)量有關(guān)系。如果牙齦質(zhì)量好，牙齦下 1mm 也可以選擇金屬基臺。如果牙齦薄的，選擇全瓷基臺效果更好。對基臺調(diào)整，對預(yù)成基臺 , 如果種植的角度特別大，預(yù)成基臺可以調(diào)整的范圍小，就不能用全瓷基臺。當(dāng)然個性化基臺可以調(diào)，但受力比較大的也不能調(diào)整。因?yàn)檎辰雍涂鄣姆绞綍沟梅N植體的基臺從鈦基板上脫落。還有咬合關(guān)系，如果咬合力太大也不行。假如說恰巧是尖牙保護(hù)頜，而且這個位置受力又比較大，就選擇很好的連接方式或者個性化的全瓷一體冠來完成。

八、全瓷修復(fù)對種植體的最佳要求

通過經(jīng)驗(yàn)對種植和種植后的種植體的位置都有要求才能全瓷修復(fù)。最好的位置，對骨組織的三維要求，不僅能種進(jìn)去達(dá)到這樣的要求，就可以進(jìn)行全瓷修復(fù)了。我們看下這樣的要求是什么要求。如果骨組織三維方向都能提供良好的環(huán)境，當(dāng)然效果就比較好。如果垂直向，骨組織在牙齦連線齦下 3mm ，或者齊骨，或骨水平下 1mm 進(jìn)行種植。也就是種植體垂直方向種在牙齦連線齦下 3mm 。而這 3mm 恰巧在骨齊、骨水平下 1mm 。這個和種植系統(tǒng)是有關(guān)的，有的要求齊骨水平，有的要求需要骨下 1mm 。而水平向，唇舌向。特別是前牙區(qū)，前牙唇按弧度舌側(cè) 2mm ，而近遠(yuǎn)中向與鄰牙距離大于等于 1.5mm ，最佳 3mm 。而軸向，按牙齒長軸種植。這樣的種植的位置、軸向，做全瓷修復(fù)效果是最好的，美學(xué)效果也是最理想的。這是全瓷修復(fù)對種植體的最佳要求，當(dāng)然不是這個位置，也可以做，但比較費(fèi)勁。如果種在這個位置上，做全瓷修復(fù)美學(xué)效果最佳。

幻燈 20 顯示的是垂直向，垂直向是紅曲線的牙齦曲線下，白顏色的虛線。就是牙齦下 3mm 。那 3mm 恰巧是齊骨水平或骨水平下 1mm 。種在這個位置上，美學(xué)效果最理想。這就是骨水平，就是那個虛線的部分。而牙齦水平，就是牙齦連線，它們間的距離是 3mm 。

而兩個種植體水平向的唇舌向，假如這個黃線是前牙唇側(cè)的連線弧度，而這是種植體的唇緣，它們之間的距離是 2mm 。也就是種植體唇緣的要比前牙唇緣厚 2mm 。 近遠(yuǎn)中向與鄰牙距離大概是 1.5mm ，而兩個植體間最小 3mm （幻燈 21 ）。

軸向可以按 c1 原來牙齒長軸，或者像 c2 ，要偏于原來牙齒長軸舌側(cè)來種植。讓出口正好在舌中突上，是理想的前牙軸向（幻燈 22 ）。

九、美學(xué)區(qū)修復(fù)對種植體周圍軟組織的要求

我們探討了種植全瓷修復(fù)的適應(yīng)證和美學(xué)區(qū)修復(fù)，特別是全瓷修復(fù)對種植體的要求。美學(xué)區(qū)修復(fù)除了對種植體三維有要求，對于周圍軟組織也有要求。軟組織必須要求充足附著牙齦的量和質(zhì)，才能達(dá)到理想的修復(fù)效果。量最好附著齦寬度 >5mm 。就是 a 和 b 的距離最好大于 5mm 。而種植區(qū)附著齦厚度大于等于 3mm ，特別是在 b 的位置，很邊緣的位置也要厚，這個時候的修復(fù)效果最理想。有人說，如果附著齦的厚度在 b 區(qū)達(dá)到 3mm ，用全瓷基臺和金屬基臺差別并不大，大的是在牙齦下的深度。全瓷可以在牙齦下更淺。金屬基臺就做的牙齦下要厚一些。

將來的方向是個性化全瓷基臺的設(shè)計及制作。我們稍微花時間探討下。

對個性化全瓷有美學(xué)，有強(qiáng)度，所以是將來的發(fā)展方向。我們看下面的這 2 張圖。一側(cè)是種植體帶型的緊口牙齦部分，右面是研磨了一個種植體的基臺。基臺整個形態(tài)和臨床的牙齦口是完全吻合的。

我們在整個個性化全瓷基臺的制作過程中，要買到金屬連接體和掃描桿，研磨的氧化鋯磁塊。不自己加工，可以送到公司，由公司來完成能夠完成的數(shù)據(jù)，完成一個尚不全瓷基臺的制作。

一般來講，個性化的全瓷基臺需要我們在臨床上取一個硬模，全硬模要上一個掃描桿，不同的系統(tǒng)，掃描桿不一樣?？梢圆毁I掃描桿，把我們的模型郵到他們的公司或者加工中心。他們上了掃描桿，然后掃描（幻燈 29 ）。

掃描以后，用計算機(jī)計算出一個全瓷的冠和全瓷的基臺。冠反切也行，提前預(yù)算也行。用計算機(jī)的方式把它形成，要達(dá)到最好的角度（幻燈 30 ）。

我們選擇一個全瓷的塊兒，可以選擇有預(yù)成的中央孔，也可以選擇有軟件切削的中央孔，然后把全瓷基臺白顏色的切出來，切完以后鈦板或卡扣粘接在一起（幻燈 31 ）。

在這樣的全瓷基臺，個性化的，大家看到它的頸部和我們的出齦處完全一樣。不像我們預(yù)成的基臺在頸部很窄。將來形成的黑三角，對瓷的支撐都很差，形成一個全瓷的冠。后牙區(qū)留下的黑三角又小，美學(xué)效果又好，當(dāng)然在前牙區(qū)更是這樣，減少和黑三角的露出。對四面瓷支撐也比較好（幻燈 32 ）。

除了做個別牙齒，前牙區(qū)、后牙區(qū)都可以做。在前牙區(qū)更可以反映它的美學(xué)效果，還可以多個后牙區(qū)都做個性化的基臺（幻燈 33 ）。

取了一模，拿掃描桿去掃描。掃描以后在計算機(jī)里去設(shè)計生成一個和你的牙齦口完全一樣，成立效果最好的基臺（幻燈 34 ）。

然后擰在患者口腔中。大家就看到在前磨牙和磨牙區(qū)基臺大小可以切的不一樣，就更像模仿我們的天然牙（幻燈 35 ）。

這樣再完成一個全瓷橋粘在上面，可以達(dá)到最理想的種植全瓷修復(fù)（幻燈 36 ）。在后牙區(qū)、前牙區(qū)都可以達(dá)到比較理想的全瓷修復(fù)效果。種植的全瓷修復(fù)除了個性化的全瓷基臺在發(fā)展以后，還有個性化的全瓷基臺一體冠，我們將來還會提到。我們不可能在一次課把所有的美學(xué)內(nèi)容都和大家交流到。將來的發(fā)展很可能是個性化的全瓷基臺，或者個性化的全瓷基臺一體冠。如果將來我們在種植的篇幅中，會花大量的時間和大家討論這樣的內(nèi)容。今天我們就花時間，在這一章節(jié)，種植全瓷修復(fù)的適應(yīng)證和美學(xué)效果的探討。

種植全瓷基臺一體冠就是指這個模型（幻燈 37 ）。我們拿來一個模型或者種植體，種了幾個種植體，完成了全口的，在上面烤瓷。最后螺絲固位的一體冠，一體的橋。就是基臺和橋，和冠是一體的，一起戴在種植體上。而這樣的修復(fù)在國際上已經(jīng)問世很多年了，也是以后的發(fā)展方向，當(dāng)然它可以分段。這個橋最大的缺點(diǎn)是沒分段，如果能分段，當(dāng)然效果會更好。這也是我們將來會達(dá)到的從里到外的美學(xué)效果。

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