全瓷修復技術(shù)的臨床應(yīng)用-1口腔美學修復的原則和常用的方法

口腔美學修復的原則和常用的方法

北京大學口腔醫(yī)院門診部 孫鳳

一、引言

說起美學，大家可能會想到很多很多的問題，但是鮮花給人帶來總有美的感覺，像這束鮮花以五瓣花蕊和一串落下來的蘭花形式讓我們感受到了蘭花的純美，這種蘭花的結(jié)構(gòu)除了顏色、形態(tài)和它的排列和序列方式都表達了美，這都與我們今天所講的美學修復的內(nèi)容有相關(guān)性，也就是說對美的東西的審查或者對美的東西的渴望和感受會對美學修復有所啟發(fā)。

建筑物給人帶來的啟發(fā)在美學上是更重的，這張圖片大家可能不知道是哪里，這個圖片是夏威夷島珍珍珠港戰(zhàn)役的紀念館，日本偷襲珍珠港以后，那里的戰(zhàn)艦全部的沉沒，戰(zhàn)士幾乎全部的犧牲和遇難，所以就葬在了這里，美國用這種方式在當?shù)爻鍪碌牡攸c修做了一座紀念館。而這座紀念館從遠處看它是對稱結(jié)構(gòu)的，而在這個照片中它是偏向一側(cè)的，也就是對稱的結(jié)構(gòu)給人以莊嚴和肅穆，而在這個照片中它起到了點睛的作用，它沒有放在中間，而在照片中上下和左右都用了黃金分割，所以這個照片給我們感受到不是死板，所以在人物、建筑和照片所有的審美過程中可能大家用到的原則是一樣的。如果想讓一個莊嚴肅穆的一個建筑，它以對稱結(jié)構(gòu)為多，如果讓一個照片讓它的焦點物比較讓人看著舒服和美觀的時候它以黃金分割出現(xiàn)顯示了它美學的特點。

這個紀念館的側(cè)面是以對稱的結(jié)構(gòu)，兩側(cè)而更像從水面上浮出了一個大的建筑物的一個船，在這個紀念館中紀念了他們當時遇難的所有的士兵。在對稱的結(jié)構(gòu)的墻面上都顯示著當時遇難者的名字和年齡。

在夏威夷除了這個紀念館給我們留下了深刻的印象，也有美的回憶和莊嚴肅穆的敬仰，更多的是看到海上的日出或是落日，交相輝映的日出在海上它形成了一片 不同層次的感覺，從日出的感覺到天空到椰樹，到人物和海邊的一切的沙灘給人們帶來了一種層次上、顏色上和視覺上的美感，這也是在美學過程中、在顏色的系列過程中要體現(xiàn)的顏色不同層次給我們帶來的美學感受。

夏威夷島的火山很多，在火山爆發(fā)的沿岸中看到也形成了不同的海體形成的黑礁巖石，這些黑礁巖石全是自然形成，但它仍然給我們一種美的享受。

其實國內(nèi)也有很多很漂亮的地方，這是在新疆一個大草原，這個草原的攝取藍天和草原混為一體，可以看到在取色的過程中，我們把藍天和草原分二為一，各占一半，這也就是說不對稱的原則，而在這個照片中體現(xiàn)，但是它的草原和藍天卻是在二分之一的起點線上形成混為一體。

九寨溝不同的人的照片體現(xiàn)了不一樣的感覺，但是，它在不同的光線下體現(xiàn)了水、樹和山和人物之間的交映，有人說人在哪里，人就在拍照，所以隱含著我們在這個山面中感受到人去捕捉美的一種信息。

除了我們看到的照片以外，其實一些植物的修整也是讓我們感到了不同形態(tài)和不同比例存在的美感?？梢钥吹皆谌鹗恳恍┎┪镳^中，這個足球博物館的旁邊修剪了許多植物都象征著足球，而它旁邊的樹木也有更矗立的圓錐的立體，就像我們修復過程中的圓錐轉(zhuǎn)和球轉(zhuǎn)一樣，同樣給人以美感的存在。

奧林匹克更給人以美感，但它更加莊嚴、更加肅穆，所以在奧林匹克館的門前修做了這樣的火炬，它的長銘讓我們思考著奧林匹克的歷史和將來，它是一個絕對對稱的一個圓形。

二、美的定義

在美學修復的前開端，我們看了很多圖片，也引入了很多美學的概念。所以我們今天交流的實際上書歸正傳，是美學修復的一般概念。從美學修復，就想到了給美做一個定義。

美的定義很簡單，美是一種感受，能引起人們一種特定感情的反應(yīng)。就像剛才我們看到了很多的照片，看到了紀念館我們會肅然起敬；看到了這個奧林匹克我們會追溯到歷史和它所有的火炬的形態(tài)?？吹搅瞬煌恼掌覀兏惺艿拿栏幸膊灰粯?，所以美的定義就是我們的一種特定的感情的。而在所有的圖片中都有美的構(gòu)成，有不同的元素。

三、美的構(gòu)成

對于美的構(gòu)成當然就會有形態(tài)、色彩、質(zhì)地、折光、透光和功能等等才反映出一個字“美”。在夏威夷珍珠港的紀念館里它的形態(tài)是對稱的，而色彩是白顏色的，地是一種建筑物，這種海上浮出的這種形態(tài)給人以紀念當時在海上遇難的所有的士兵。九寨溝的一些圖片，它的水和折光和透光的反應(yīng)通過照片反應(yīng)，也反映一定美學的特點，七彩光更反映美學的特點。但是任何一種美學的東西可能都是富有功能的。有的東西是純屬為了美，它沒有功能，就像第一張的蘭花，實際上蘭花也是有功能的，它的葉和花都是有功能的，所以說特別是建筑物的功能更會體現(xiàn)一種美，像建筑物內(nèi)我們的紀念館內(nèi)可以看到墻壁上展現(xiàn)著所有遇難者的名字，人們對他們進行緬懷，所以所有美的東西都是由這些內(nèi)容構(gòu)成的。

四、美學的原則

而構(gòu)成這些東西放在一起，如果沒有原則放在一起，它就形成不了美，而把這些東西有計劃的組織在一起，就是按一定美學原則組織在一起才能形成一種美的享受。但是有人說你照的大自然九寨溝的照片它是按這種原則來的嘛？大自然在形成大自然的過程中它有自然的原則，而在取景和看到這些美學的時候，它不外乎給人體現(xiàn)了這些原則。首先第一個原則是直線原則，所有的東西也有曲線原則，還有在人為的過程中有一些黃金分割，把照片的焦點放在了各個黃金分割點，它給人以美感，實際上這種美感不是人為的，在人體中好多比例都體現(xiàn)了黃金分割的比例。一個莊嚴肅穆的建筑物有對稱的原則，在許許多多的美學中都體現(xiàn)了對稱，像天安門廣場、故宮都體現(xiàn)了皇家的風范、對稱的原則。另外的圖片，像鮮花和大自然，它也體現(xiàn)了美，但它用到的是不對稱的原則。使用了這些原則在美學，在修復中應(yīng)用到它就能出來比較美學感受的修復體。

五、美學方法

而真在修復的過程我們用到的美學方法除了用這些原則以外，其實有三個常用的方法。在美學修復中常用的方法是，彌補缺陷、恢復自然創(chuàng)造美麗。如果牙齒有了缺陷，我們用修復來彌補它的缺陷，有的牙它不自然，我們會給它恢復自然，還有牙完全缺失，我們在修復的過程中給它創(chuàng)造一些美麗。

六、美與歷史、地區(qū)的的關(guān)系

美是一個主觀和客觀相結(jié)合的東西。美與歷史也非常有關(guān)系，假如說古代，在不同的歷史上就有楊肥燕瘦，也就是說有的時代以胖為美有的時代以瘦為美，所以這跟歷史也有關(guān)系。美與地區(qū)也有關(guān)系，假如說北京地區(qū)和新疆地區(qū)可能對美的看法就不太一樣，現(xiàn)在在北京可能沒有人以鑲金牙、錢牙為美而在新疆的某些特別偏遠的地區(qū)他們還以鑲一個金牙為美。

七、口腔美學內(nèi)容

口腔美學過程中的內(nèi)容包括微觀和宏觀的美學，它共囊括了口腔頜面宏觀的美學標準、口唇關(guān)系的美學標準、牙齒微觀的美學標準，這三個部分是完全用于修復狀態(tài)的。而實際上口腔美學不僅僅在修復牙齒和口頜系統(tǒng)，其實它和年齡也有關(guān)系，年齡與口腔的美學改變也在口腔修復中應(yīng)該體現(xiàn)，年齡大的人的牙齒修復的顏色和形態(tài)和年輕人的不盡一樣。還有個性化特征的美學體現(xiàn)，假如這個牙齒長得與我們標準的牙齒不一樣，它如何體現(xiàn)個性化的特征，都在美學修復中要有所體現(xiàn)。

八、牙齒微觀美學標準

牙齒的美學修復的主要內(nèi)容也就是微觀的主要內(nèi)容是包括牙齒的顏色、牙齒的形態(tài)、牙周組織的形態(tài)、牙裂的形態(tài)、上下頜牙齒的形態(tài)。

九、口頜面部形態(tài)

口和面部的形態(tài)當然就分面部三等分，在修復的過程中鼻底和骸點和鼻底到眼裂之間的距離把面部形成三等分，這也就是我們修復要參考的。口唇的形態(tài)和長度，也是我們要考慮的，假如說這個人唇長和唇短對我們前牙露出上唇下緣的多少是有關(guān)系的，當然微笑線和牙齒的位置是更在美學修復中現(xiàn)在被提到每個修復的病例當中。微笑線和牙齒、牙齦連線基本上成為一條曲線或者直線成為我們口和面部修復的一個指標。上下頜的位置就有正畸學來標準的上頜長、凸和上頜后縮等等的概念形成了對美學標準一個衡量的位置。正面和側(cè)面的平衡，有人正面看很漂亮側(cè)面看就不漂亮，所以我們在修復的過程中，特別是在美學區(qū)前牙，凸度和正側(cè)位的角度都要達到平衡才能獲得最佳效果。

十、年齡與美學

年齡和美學也是有關(guān)系的如果隨著年齡我們的鼻子鼻尖會向下，我們的面容會顯得蒼老，我們的鼻唇溝會加重，我們的上唇會加長，這是隨著年齡的改變而改變的。而年齡的改變、牙齒的改變是包括牙齒有磨耗、牙齒的變色和牙齦的萎縮。隨著年齡的增加，牙齒的切緣是有磨耗的，所以發(fā)育的溝嵴就顯得不明顯。而牙齒的顏色也因為磨耗和多年，顏色會變黃和不透明。隨著增齡現(xiàn)象的變化，牙齦也有退縮，所謂退縮會有一部分根的外露，這就是是年齡與美學的特點

年齡不同，露出牙的多少和美學年齡的特點都隨著年齡的變化有所變化。

十一、病例分析

在我們追求美的過程中，我們希望病人給我們帶來美和燦爛的微笑，就像這個病人大家可以看到我們用病例來探討美學可能更直接一些，我們剛才說了很多有關(guān)于美學的一些理論和圖片，現(xiàn)在我們用這個病例（幻燈 25 ）可以看到，這是一個年輕的女性，兩個中切牙因為牙髓炎根管治療以后一個變色而一個沒有變色，但都做過樹脂充填，由于做過根管治療的牙齒，我們現(xiàn)在如果把缺損的地方去除，它勢必會缺損的比較大，所以我們建議做裝頜和冠修復。

這個病人還有一些美學在修復上的缺陷（幻燈 26 ）， 原來天然牙兩個中間稍稍有點兒唇傾，這也就是正貌和側(cè)貌跟大家?guī)淼牟煌?，如果正貌看不出問題我們從側(cè)貌看，這種傾斜的角度在將來的修復中會一并的給病人提出看病人要不要改變。

幻燈 27 是修復后的感覺，兩個中切，通過我們的美學修復達到了這樣的效果。在微笑的時候上唇的唇緣跟上頜牙齦乳頭的連線幾乎成一條線，而上頜的切緣跟下頜的唇緣也形成了一定的比例關(guān)系。牙齒的透明感當然是年輕人，就顯得比較透明。

幻燈 28 這段修復體在病人的口腔中，從牙齒的比例、牙齦的比例和上下之間協(xié)調(diào)的比例達到了融會貫通。特別是在和牙齦之間的關(guān)系、和鄰牙之間的關(guān)系達到了比較協(xié)調(diào)的關(guān)系。這些都有一些定量的美學指標來衡量。

幻燈 29 上頜的照片看到切緣的透明感和半透明感跟鄰牙之間在顏色上要達到協(xié)調(diào)統(tǒng)一，特別是透明感上達到協(xié)調(diào)統(tǒng)一，從頸三分之一中三分之一到切三分之一都要達到跟鄰牙的統(tǒng)一。美學修復顏色是很重要的一部分，除了我們臨床大夫?qū)γ缹W比色這個過程中，大部分的情況是通過技術(shù)員來反映的，所以今天會花大量的時間來討論形態(tài)而不是顏色，因為顏色比色以后是技術(shù)員通過修復體再現(xiàn)了顏色，而形態(tài)大夫要掌握給它設(shè)計將來的大小、比例、長寬和牙齦乳頭之間的關(guān)系， 是我們修復大夫要設(shè)計的。

在中切牙，上頜中切牙到下頜中切也是一樣的。上頜中切牙一對和單個修復的原則一定是用到了美學修復原則中的對稱原則，它比對稱來的更為絕對的是鏡面對稱，也就是像照鏡子一樣左右是完全對稱的，我們希望把兩個中切做到像鏡面一樣對稱，是在中切修復過程中所取得的、也是所要求的，所以，剛才那個病例就幾乎達到了鏡面對稱，在口腔中就可以達到修復效果。

實際上不是所有的鮮花都是不是按規(guī)律排列的，這個鮮花就非常有規(guī)律的把每個鮮花放在一起形成一種大的鮮花，美學的原則要按一定的原則、規(guī)則去應(yīng)用，美的東西放在一起才能體現(xiàn)出來。

十二、 牙齒美學分析

除了剛才給大家展現(xiàn)的一對中切的美學修復，除了顏色和鄰牙接近透光感接近的顏色部分，它的形態(tài)也做到了鏡面對稱，還有跟鄰牙的關(guān)系。實際在臨床修復過程中不光有中切牙，還有這個病人這樣的關(guān)系，缺失了三個前牙，診斷叫上頜牙裂缺損，當然下前牙也有一些齲齒，可以去經(jīng)過充填或貼面來修復，今天不討論下牙，僅僅討論上頜的修復和美學修復中的一些概念和所用的方法。對于牙裂缺損前牙修復的第一設(shè)計原則是種植，因為它對其他牙的傷害比較小，而這個患者由于牙槽嵴缺損很大，不愿意選擇很大的植骨手術(shù)，選擇了固定橋的修復方式來完成今后的前牙修復。

在這個病例修復的之前做一些牙齒美學的分析，美學的分析在前牙主要考慮患者的中線，也要考慮患者牙齒的形態(tài)、牙齦的曲線、唇齒關(guān)系和最后所取得的頜平面，也就是說這個人要上前牙修復一定要中線吻合，盡量的中線吻合，牙齒的形態(tài)一定要跟現(xiàn)在的牙齒形態(tài)的美學指標是一樣的。假如長寬比是一定比例的，假如長和寬，或者說寬比長應(yīng)該達到 75% ～ 80% ，而它的牙齦曲線盡量在上唇微笑的連線上或者是它的牙齦曲線在微笑上 2 毫米下 2 毫米，唇齒關(guān)系就是指的牙齦曲線和嘴唇的關(guān)系和牙齒的關(guān)系，也就是說當嘴唇微笑的時候應(yīng)該露出多少牙齒、大笑的時候露出多少牙齒，這也是跟美學有關(guān)系的。頜平面一定是在我們正常的核平面應(yīng)該平分頜間距離。

幻燈 34 這個病人的中線，從面部區(qū)的中線，也就是額頭鼻尖點和唇系帶和骸點的連線作為一個人面的中點、中線，放在這個病人口腔中，跟這個病人原來口腔中的中線是吻合的，這樣的修復效果將來中線是協(xié)調(diào)的。如果說這個中線跟面部的中線不吻合就可能盡量要按照面部的中線來調(diào)整牙的中線，而他的下頜的中線卻不在中線點上，所以對上頜的修復的時候不強求下頜的中線對上。

我們從頜面觀（幻燈 35 ）發(fā)現(xiàn)了這個病人為什么選擇了 固定橋的修復，一個是牙槽嵴缺損特別的嚴重，如果按正常的弧度排牙它需要大量的植骨，還有我們看到了它的一側(cè)的 2 和 3 確實因為深曲液導致了牙髓炎，所以他也做了根管治療，這樣的修復也體現(xiàn)了微創(chuàng)，也就是他的牙恰巧需要做冠我們要連成一個固定橋。

我們在設(shè)計三到三的固定橋的過程中，做了一個牙齦曲線和牙齒長寬的比例的關(guān)系（幻燈 36 ）。我們可以看到最好的牙在正位觀，如果側(cè)切的寬度接觸點到接觸點的寬度為 1 ，中切應(yīng)該為 1.618 ，而尖牙應(yīng)該體現(xiàn)的寬度是 0.618 ，如果按照這個比例實際上是黃金分割的比例。做前牙寬度的排比是達到美學標準的，這也就是現(xiàn)在研究出的定量美學指標。還有牙齦曲線，也就是上邊黃色的這條橫的直線，它應(yīng)該是在微笑的時候跟唇齒關(guān)系有關(guān)系，而打的這條中線是應(yīng)該把它正好作為兩條中切的中線，而上個六個黃點所在的牙齦曲線的位置應(yīng)該排成直線或者曲線。排成直線也可以達到美學標準，更多的病人以二的齦核牙齦曲線稍微偏向切緣形成 V 字形的連線，更體現(xiàn)了曲線的美。所以這個病人的牙齦曲線由于牙槽骨的缺失達不到最美學的指標，所以當達不到美學指標的時候，在美學設(shè)計的過程中要跟病人加以溝通。因為左上 1 、右上 1 、右上 2 是橋體，而落在牙槽嵴缺損的牙槽嵴頂上，所以他的牙齦曲線就不能按美學的標準來完成。如果想達到美學標準必須做牙槽骨成形的手術(shù)。這個事跟病人探討美學缺陷我們能彌補多少，所以在美學修復的過程中對美學的分析和對美學的追求是協(xié)調(diào)的，你能告訴病人我能不能在牙齦曲線上達到完全的醫(yī)治，當然這個病人就不可能。這個時候不可能剩下的牙冠長度和寬度比例上不能按牙齦曲線做的，到底做跟退縮還是做牙齦死也要跟病人去商量。

唇齒關(guān)系，在微笑的時候、不笑的時候自然情況下如果開合，一個男同志如果露出的上前牙切緣應(yīng)該 1 ～ 2 毫米，而女同志 2 ～ 4 毫米（幻燈 37 ）。

唇緣凸度要支撐整個唇緣，我們做了一個基底橋，用了一個硅橡膠的蠟型按到臨時冠的豐滿度（幻燈 38 ）。

幻燈 39 是修復前的弧度，我們?yōu)檫_到支撐和達到牙弓、牙齒形態(tài)的弧度，我們做圓形達到牙弓弧度。

為了達到牙弓正常的弧度，我們剛才與別人商量了由于我們的牙齦曲線達不到美學標準的牙齦曲線，所以有三個牙齒的牙齦就顯示著有露跟的情況，我們做了牙齦退縮的處理，使牙齒的牙冠達到了真正冠的美學標準，也就是寬度和高度的比大概在 75% ～ 80% （幻燈 40 ）。

而上頜切緣的連線與下唇唇緣形成吻合形成向下的曲線（幻燈 41 ）。

我們?nèi)魏我粋€人都有追求美的權(quán)利。剛才這個病例其實最后的修復效果并不是十分十分的漂亮，但是病人的先天條件放在那里，也就是說他原來修復前的條件的美學缺陷的分析和我們對美學的追求和美學的分析決定了他達不到最理想的美學效果。當然了，不管以什么樣的方式 朝著美學修復的方式去努力是我們應(yīng)該做到的。我們看到這張圖是愛因斯坦（幻燈 42 ），他生活在瑞士，人們有意思的把他的舌放了一個瑞士的國旗，有人說他是天才在他小的時候他并不反映出天才的特性，而由于他不斷的追求著科學和進步，它體現(xiàn)了跟人類不一樣的天才的反應(yīng)，所以我們對美學追求也是一樣，不管我們自己的天資如何，對美學的不斷追求才能使我們的每個病例雖然達不到最美，但能體現(xiàn)出更美的效果。

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