高血壓，不同年齡、不同情況患者，檢查和治療方式也不完全相同!

檢查目的要明確

檢查準(zhǔn)備要充分

16歲，男性患者，因“反復(fù)頭昏伴胸悶10月”入院。

現(xiàn)病史：10月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏不適，為頭部昏沉感，伴有胸悶不適，于18:00至20:00多發(fā)，持續(xù)約數(shù)分鐘至半小時后可自行緩解，與體位無明顯關(guān)系。之前無發(fā)熱、咽痛、乏力不適。當(dāng)時無胸痛、呼吸困難，無咳嗽、咳痰，無頭痛、四肢活動障礙，無惡心、嘔吐等不適。夜尿0次，白晝尿2-3次。未予治療，未監(jiān)測血壓。

2月前患者因上述癥狀反復(fù)發(fā)作就診于我院門診，門診測血壓150/？mmHg，當(dāng)時未予降壓藥物治療，囑患者3月后復(fù)查，后監(jiān)測血壓90-150/80-109mmHg。

患者病程中無夜間陣發(fā)性呼吸困難、無活動時胸痛、胸悶、氣促等不適。現(xiàn)患者為進(jìn)一步明確血壓升高原因就診于我院。10天前有咽痛，無咳嗽、發(fā)熱。門診以“高血壓原因”收入我科，病后精神、飲食、睡眠可，夜尿0次，白晝尿2-3次，大便如常，體重?zé)o明顯增減。

既往史：初中前、初一至初二未測血壓，初三測血壓110/70mmHg。否認(rèn)“甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等病史”等系統(tǒng)疾病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。

藥物過敏史：無。

手術(shù)外傷史：無。

個人史：出生生長于原籍，否認(rèn)疫區(qū)生活及疫水接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史， 無煙酒等不良嗜好，平素口味偏重，否認(rèn)性病冶游史。

婚育史，未婚未育。

家族史：家庭成員：父親有高血壓病史，45歲前發(fā)病，母親體健。

查體：體溫：36.6℃，脈搏：106次/分，呼吸：20 次/分，左上肢血壓132 / 81mmHg，右上肢血壓127/70mmHg，左下肢血壓125/61mmHg，右下肢血壓149/85mmHg。神志清楚，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率106次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹飽滿，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈可捫及搏動。生理反射存在，病理征未引出。

輔助檢查

入院前24小時動態(tài)心電圖：竇性心律，最慢心率47次/分，發(fā)生于09-06 02:46，最快心率191次/分，發(fā)生于09-05 12:40，室上性心律失常：房性早搏總數(shù)5次，占總心搏小于1%，室性心率失常：室性早搏1次，占總心搏小于1%，可見二度二型房室傳導(dǎo)阻滯， ST:在正常范圍。

入院后輔助檢查：

血常規(guī)：未見明顯異常。

尿常規(guī)：尿蛋白－ 隱血－ WBC 0個/ul 管型0。尿微量白蛋白/肌酐：未見明顯異常。

血生化：肌酐 79.00umol/L，eGFR115mL/min尿酸 547.00umol/L。K+ 4.380mmol/L，AST 21.5U/L，ALT 15.4U/L。TC 4.43mmol/L TG 1.66mmol LDL-C 2.64mmol/L，HDL-C 1.44 mmol/L。同型半胱氨酸 25.26umol/L。

甲功：TSH 2.040mIU/L FT3 6.31pmol/L FT4 16.08pmol/L T3 2.39pmol/L T4 89.87pmol/L。

血沉：16mm/h。

C反應(yīng)蛋白：1.67mg。

ANA抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測：抗核抗體（ANA）1:100弱陽性，核顆粒型，（抗核抗體檢測五個滴度分別為：1:100、1:320、1:1000、1:3200、1:10000）

抗Sm/nRNP抗體（Sm/nRNP）、抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）、抗SM抗體（SM）、抗SSA抗體（SS-A）、抗SSB抗體（SS-B）、抗Ro-52抗體（Ro-52）、抗Scl-70（Scl-70）、抗PM100抗體（PM100）、抗Jo-1抗體（Jo-1）、抗CENP.B抗體（CENP.B）、抗PCNA抗體（PCNA）、抗線粒體抗體（AMA-M2）、抗核小體抗體（NUCLE）、抗組蛋白抗體（H1STONES）、抗核糖體P蛋白抗體（RIB-P-PRO）、PANCA、PR3、MPO、cANCA、抗腎小球基底膜抗體檢測GBM（DL-GBM）均陰性。

抗鏈球菌溶血素O、免疫球蛋白、單項補體（Ig+C3、C4）：IgG 14.9g/L，IgA 2.91g/L，IgM 1.26g/L，C3 1.1g/L，C4 0.344g/L，ASO ＜20.0IU/ml。

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測(CCP)0.698RU/ml。

基礎(chǔ)RAAS：血管緊張素I（37℃） 1.76ng/ml，血管緊張素I（4℃） 0.64ng/ml，腎素活性（PRA）1.12ng/ml/hr，醛固酮(ALD) 60.85pg/ml 醛固酮/腎素活性比值(ARR) 5.43。

心電圖：竇性心律，HR83次/分，偶發(fā)室性早搏。

心臟超聲：左房前后徑27mm，室間隔厚度10mm，左室舒張末徑43mm，左室后壁厚度10mm，EF64%，E/A＞1，目前心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常。

頸部動脈超聲：1.雙側(cè)頸部動脈血管超聲未見明顯異常，2.雙側(cè)椎動脈血管超聲未見明顯異常。

腹部超聲:肝臟、膽囊、胰腺、脾臟。

腎動脈超聲：雙腎動脈超聲未見明顯異常。

雙上肢動脈超聲：雙上肢動脈超聲未見明顯異常。

雙下肢動脈超聲：雙下肢動脈超聲未見明顯異常。

24小時動態(tài)血壓:24小時動態(tài)血壓如圖3。

患者24小時平均血壓131/81mmHg，白晝平均血壓134/86mmHg，夜晚平均血壓120/66mmHg。

24小時動態(tài)心電圖：24小時動態(tài)心電圖結(jié)果如圖4。患者24小時動態(tài)心電圖示：竇性心律，總心搏124006次、平均心室率87次/分。最慢心室率49次/分，發(fā)生于01-25 04:08，最快心室率162次/分，發(fā)生于01-24 10:26。室上性心律失常：房性早搏總數(shù)1次，可見二度二型房室傳導(dǎo)阻滯。ST：在正常范圍。

圖4

該患者高血壓起病年齡小，入院四肢血壓不一致，管床醫(yī)生考慮患者高血壓原因先天性心血管畸形或大動脈炎癥性可能性比較大，經(jīng)上級醫(yī)生的同意擬對患者行動脈CTA檢查。

因此患者入院四肢血壓不一致，要求再次測量患者四肢血壓。血壓測量情況如下表：

患者不同方法測得血壓情況

得出結(jié)論：通過上表患者的血壓情況可知，在患者未得到休息時就開始測量患者的四肢血壓，由于測患者上肢血壓時患者仍有活動影響，測量下肢血壓時患者已得到一定的休息，此時測得的血壓便會出現(xiàn)上肢血壓高于下肢血壓的情況。而使用不同的血壓計測量患者血壓時，由于每個血壓計本身存在一定的差異，測得患者的血壓就會存在差異。

在患者得到充分的休息，使用同一血壓計測量，患者的血壓情況并不存在雙上肢血壓高于雙下肢血壓以及下肢血壓不一致的情況。經(jīng)過核實，患者四肢血壓對稱，暫不考慮患者先天性心血管畸形或大動脈炎性疾病可能，此時也就不需要進(jìn)一步作血管CTA檢查，這就提示充分準(zhǔn)備的必要性。

表2不同年齡腎小球濾過率的平均水平

經(jīng)過患者的年齡，體重及血肌酐初步估計患者腎小球濾過率為115mL/min。通過表2腎小球濾過率與年齡的關(guān)系可知，該患者血肌酐較正常同齡男性降低，需要考慮患者腎臟炎性疾病，進(jìn)一步完善腎顯像檢查。

患者腎顯像提示：雙腎功能未見明顯異常，膀胱顯像未見明顯異常，腎小球濾過率（GFR）左側(cè)45.8ml/min，右側(cè)46.3ml/min。進(jìn)一步證明患者腎臟存在原發(fā)性疾病。囑患者于心內(nèi)科、腎內(nèi)科或風(fēng)濕內(nèi)科進(jìn)一步明確診療。

隨著現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是高血壓相關(guān)檢查診療方面醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，很多先進(jìn)的檢查儀器可以幫助醫(yī)生較早發(fā)現(xiàn)了很多“看不見的病變”。然而在開創(chuàng)征服疾病、維護(hù)健康的同時，由于對輔助檢查的過度依賴，甚至不合理的濫用，給患者、醫(yī)學(xué)及社會帶來了負(fù)面的影響，加大了國家的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為臨床醫(yī)生我們一定要在治好患者疾病的同時做好醫(yī)療控費的把關(guān)人，避免過度檢查的發(fā)生。