老年臥床患者的護(hù)理技能-2老年臥床病人壓瘡的預(yù)防及護(hù)理
老年臥床病人壓瘡的預(yù)防及護(hù)理廣東省人民醫(yī)院 徐永能
一、壓瘡的背景、定義及其好發(fā)部位 （一）背景：壓瘡是老年臥床病人最常見的并發(fā)癥，發(fā)生壓瘡不僅增加病人的痛苦、護(hù)士的工作量，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間、加重家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防壓瘡是護(hù)理工作的挑戰(zhàn)，護(hù)理壓瘡也是醫(yī)護(hù)人員的神圣職責(zé)。 （二）定義：壓瘡也稱壓力性潰瘍或褥瘡，是指身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，發(fā)生血液循環(huán)障礙、組織營(yíng)養(yǎng)不良，致使皮膚壞死破潰。 2007 年美國壓瘡管理委員會(huì)（ NPUAP ）對(duì)壓瘡下的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、混合剪切力或摩擦力而發(fā)生的骨隆突出處的局限性損傷。 （三）好發(fā)部位：病人斜臥位多發(fā)于肩胛骨、骶骨、坐骨、足趾；病人仰臥位多發(fā)于枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟；病人側(cè)臥位多發(fā)于耳廓、肩峰、肋部、髖部、內(nèi)外髁、踝部；病人俯臥位多發(fā)于面頰、肩峰、乳房、生殖器、膝部和足趾。 二、壓瘡的分期 （一） 1998 年美國壓瘡管理委員會(huì)（ NPUAP ）的 壓瘡分期 第 I 期：淤血紅潤(rùn)期；第 II 期：炎性浸潤(rùn)期；第 III 期：淺度潰瘍期；第 IV 期：壞死潰瘍期。 （二） 1998 年美國壓瘡管理委員會(huì)（ NPUAP ）的 壓瘡分期 ⒈可疑的深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或出現(xiàn)充血的水皰，與周圍組織相比，受損的區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。 ⒉ I 期壓瘡：骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可無明顯的蒼白改變，但其顏色可與周圍不同。 ⒊ II 期壓瘡：真皮部分缺失，常成淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色傷口床，有創(chuàng)面，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或破裂的血清性的水皰。 ⒋ III 期壓瘡：全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，骨頭、肌腱、肌肉無外露，有腐肉的存在，但組織缺失的深度不明確，可包含有潛行和隧道。 ⒌ IV 期的壓瘡：全層組織缺失，伴有骨、肌腱、肌肉外露，傷口床某些部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。 ⒍難以分期的壓瘡：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，呈黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色，或傷口床有焦痂附著。 三、壓瘡的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素 （一）發(fā)生機(jī)理 壓瘡的發(fā)生是由于病人的移動(dòng)度、活動(dòng)度下降，感覺知覺能力下降而產(chǎn)生壓力，潮濕、摩擦和剪切力的上升則導(dǎo)致組織耐受性下降，另外，當(dāng)病人營(yíng)養(yǎng)狀況下降、年齡增加、動(dòng)脈壓下降，情緒波動(dòng)、吸煙、皮膚濕度等也會(huì)導(dǎo)致組織耐受性下降。組織耐受性的下降與壓力共同作用就容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。 （二）危險(xiǎn)因素 壓瘡的危險(xiǎn)因素首先有壓力、剪切力、摩擦力、潮濕、運(yùn)動(dòng)功能減退、感覺功能障礙、低蛋白血癥與貧血等，其他相關(guān)因素有年齡、老年患者心臟血管功能減退、毛細(xì)血管彈性減弱、末梢循環(huán)功能減退、局部受壓后的皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)研究證實(shí)，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì) 40 歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為 40 歲以下患者的 6~7 倍。年齡預(yù)警值設(shè)定為 54.44 歲。除此之外，尚有吸煙、應(yīng)激臨床反應(yīng)、性別等因素。 （三） 老年人為壓瘡的高發(fā)人群 老年人由于身體機(jī)能退化、活動(dòng)能力差、臥床、免疫功能降低、營(yíng)養(yǎng)不良、照料不妥等因素成為壓瘡的高發(fā)人群。研究表明：住院老人中壓瘡的發(fā)生率為 10%-25% ，發(fā)生壓瘡的老人死亡率增加 4 倍，如壓瘡不愈合死亡率增加 6 倍， 71% 的壓瘡出現(xiàn)在 70 歲以上的老年人中。 老年人壓瘡的主要原因包括：內(nèi)因是皮膚的老化、慢性病伴有功能、營(yíng)養(yǎng)不良。外因有軀體受壓、剪切力、摩擦力、傷口滲液、大小便失禁等。 四、壓瘡的管理流程與預(yù)防措施 （一） 壓瘡的管理流程 ⒈臨床中院內(nèi)、外易發(fā)生的壓瘡及壓瘡高?；颊邎?bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，詳細(xì)記錄部位、范圍、程度并填寫報(bào)表，并對(duì)其采取針對(duì)性的措施；急、難患者應(yīng)當(dāng)天報(bào)護(hù)理部組織會(huì)診，報(bào)表內(nèi)填寫意見；非急、難病例 3 天內(nèi)報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及本片的質(zhì)量控制人員到病區(qū)會(huì)診，并在報(bào)表內(nèi)填寫意見后交護(hù)理部。當(dāng)患者的皮膚壓瘡轉(zhuǎn)歸后，諸如出院、轉(zhuǎn)科、死亡，將報(bào)表交護(hù)理部存檔，高?；颊咭M(jìn)行評(píng)估并填寫評(píng)估表，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。 ⒉壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，所以加強(qiáng)壓瘡的質(zhì)控管理是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 ⒊防患于未然， 50% 的壓瘡是可以通過預(yù)防來避免的，壓瘡治療的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防的費(fèi)用 3-4 倍。 （二）壓瘡的預(yù)防措施 ⒈翻身：一般臥床病人要 2 小時(shí)內(nèi)翻身一次，方法是“側(cè)臥 30 度—平臥位”不斷輪流翻身。 ⒉使用減壓裝置：髕骨壓瘡高危的患者使用氣墊床、水墊等進(jìn)行減壓。 ⒊健康宣教及預(yù)防壓瘡的措施宣教，讓病人、照顧者協(xié)助醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作。 ⒋為病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的營(yíng)養(yǎng)飲食，保證每天足夠的營(yíng)養(yǎng)供給。 ⒌做好皮膚的保護(hù)，保持皮膚清潔，壓瘡的易發(fā)部位使用塞膚潤(rùn)進(jìn)行輔助的按摩，以防止壓瘡的發(fā)生。 五 、壓瘡管理的實(shí)施 （一）壓瘡的評(píng)估 ⒈壓瘡評(píng)估表的應(yīng)用 目前臨床常用的三種篩查表， Norton 評(píng)估較簡(jiǎn)單， Braden 評(píng)分表很全面， Waterlow 評(píng)分表較詳細(xì)，目前我們醫(yī)院就是用 Waterlow 評(píng)分表。 ⒉評(píng)估對(duì)象 皮膚感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、傷口或者受壓部位、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂、高齡、消瘦、水腫等患者，或長(zhǎng)期臥床、生活自理能力低下、自我認(rèn)知障礙的病人，都是評(píng)估的對(duì)象。另外，患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評(píng)估。 ⒊評(píng)估方法 使用《 Waterlow 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》進(jìn)行評(píng)分，包含了體型、皮膚類型、性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、大手術(shù)或創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、藥物治療 10 方面。 具體為：＜ 10 分為沒有危險(xiǎn)；≥ 10 分有危險(xiǎn)； 10~14 分為輕度危險(xiǎn)； 15~19 分為高度危險(xiǎn)；大于 20 分以上為極度危險(xiǎn)。 （二）預(yù)防壓瘡的管理 ⒈屬于評(píng)估對(duì)象的病人新入院或轉(zhuǎn)科，接診時(shí)醫(yī)護(hù)人員要為其做皮膚壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估，并做好記錄，無特殊情況下必須 8 小時(shí)內(nèi)完成。 ⒉首次評(píng)估分值≥ 15 分的高危病人，床頭掛上”防壓瘡”標(biāo)識(shí)，告知病人或家屬并要求其簽名，護(hù)理記錄寫明分值、危險(xiǎn)程度及護(hù)理措施。最少每周評(píng)估一次，若有病情變化，根據(jù)病人情況隨時(shí)評(píng)估，直至度過危險(xiǎn)期。 ⒊皮膚檢查發(fā)現(xiàn)壓瘡，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確做好詳細(xì)護(hù)理記錄和交接班，護(hù)士填寫壓瘡情況報(bào)告表并及時(shí)上報(bào)。 ⒋手術(shù)的患者需進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主管護(hù)士應(yīng)把術(shù)中皮膚可能出現(xiàn)壓瘡的情況和處理措施告知病人和家屬，術(shù)前簽署知情同意書。 ⒌屬于評(píng)估對(duì)象的病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評(píng)估，如評(píng)估分值有變動(dòng)時(shí)，應(yīng)與患者家屬病房護(hù)士充分溝通，采取相應(yīng)的防壓瘡措施 , 并做好記錄。 ⒍護(hù)長(zhǎng)每天檢查高危病人皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，督促措施落實(shí)到位。 （三）壓瘡的報(bào)告 ⒈院外帶入壓瘡：責(zé)任護(hù)士規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)， 24h 內(nèi)要上報(bào)病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、主管醫(yī)生、科主任、片內(nèi)壓瘡質(zhì)控員，壓瘡質(zhì)控員接到通知后再 72h 內(nèi)到病區(qū)檢查， III 級(jí)以上壓瘡 24h 內(nèi)，給予?？浦笇?dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。如壓瘡嚴(yán)重，治療效果不佳，科主任、主管醫(yī)生、護(hù)長(zhǎng)共同討論治療方案，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜趯？谱o(hù)士或?qū)？漆t(yī)生會(huì)診，協(xié)助處理。 ⒉院內(nèi)發(fā)生壓瘡：立即告知主管醫(yī)生及護(hù)長(zhǎng)，并在 24 小時(shí) OA 上報(bào)造口?？谱o(hù)士。造口?？谱o(hù)士接到通知后 24 小時(shí)內(nèi)會(huì)診，與病區(qū)護(hù)長(zhǎng)及科護(hù)長(zhǎng)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格審核科室的評(píng)分，進(jìn)行定性和確認(rèn)簽名，給于?？浦笇?dǎo)?？剖易o(hù)長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟進(jìn)落實(shí)。若發(fā)生可以避免的壓瘡，科室應(yīng)再填寫醫(yī)療安全護(hù)理不良事件報(bào)告表，一周內(nèi)交壓瘡小組討論，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。 （四）緩解與移除壓力源的措施 坐輪椅的病人，如果是高危病人應(yīng)避免直接坐在輪椅上或者椅子上，至少每小時(shí)更換體位一次；保持良好的坐姿， 保持大腿水平位；避免傷口受壓；如果能自己移動(dòng)體位，每 15 分鐘抬空身體一次；如果在輪椅上不能更換體位則應(yīng)到床上定時(shí)改變體位。 （五）預(yù)防壓瘡的兩個(gè)誤區(qū) ⒈預(yù)防壓力：橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。 ⒉預(yù)防潮濕：使用烤燈等使皮膚干燥，導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂凡士林、氧化鋅軟膏等油性劑無透氣性，無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在較低的水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。 六 、壓瘡的治療原則與護(hù)理 （一）壓瘡的治療原則 ⒈創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)、減壓、選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的密合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療、潛在性疾病的治療、營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充、抗感染措施 外科手術(shù)治療、手術(shù)清創(chuàng)、手術(shù)植皮或皮瓣。翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身。傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓。 ⒉創(chuàng)面處理的 TIME 原則：清除壞死組織；抗感染；吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；促進(jìn)上皮爬行。 （二）壓瘡的護(hù)理 ⒈Ⅰ期：避免再受壓，可以不用敷料或用薄的親水性敷料、賽膚潤(rùn)。 ⒉ Ⅱ期：水皰處理注意保護(hù)皮膚避免感染，未破的小水皰（＜ 5mm ）應(yīng)減少摩擦，預(yù)防感染，讓其自行吸收，破損處可貼美皮康、水膠體敷料或透明薄膜。 ⒊Ⅱ期：水皰處理注意保護(hù)皮膚避免感染，大水皰（＞ 5mm ），病人無水腫時(shí)，先消毒抽出水泡中液體，后用美皮康、水膠體或泡沫敷料。病人水腫時(shí)，消毒后，水皰低位剪開小缺口涂聚維酮碘軟膏或優(yōu)拓，最后用方紗覆蓋，或采用美皮康或泡沫敷料。 ⒋Ⅲ、Ⅳ期：清除壞死的組織，控制感染，建立愈合的環(huán)境，保護(hù)傷口及周圍皮膚，敷料選擇與更換。 ⒌自溶性清創(chuàng)：創(chuàng)面過于干燥或有難于清除的壞死組織，使用清創(chuàng)膠將擰干的鹽水紗布加透明的薄膜將其貼緊。常用的敷料有，清創(chuàng)膠加水膠體、清創(chuàng)膠加泡沫、水膠體。 自溶性清創(chuàng)是清創(chuàng)術(shù)的一種，可止血，產(chǎn)生膠原蛋白，不產(chǎn)生疼痛，滲液含有吞噬細(xì)胞及嗜中性白血球，身體自然產(chǎn)生溶解酵素溶解壞死的組織，清創(chuàng)速度較慢。 七 、小結(jié) 壓瘡的處理可分四步，首先要找出傷口存在的問題，然后清潔傷口，采用清創(chuàng)術(shù)，再要評(píng)估全身的狀況，最后選用適當(dāng)?shù)姆罅稀ＥP床壓瘡是一個(gè)慢性傷口，慢性傷口換藥是一個(gè)系統(tǒng)的工程。不同個(gè)體不同處理，傷口愈合的不同時(shí)期，采取不同的處理方式，特殊傷口有特殊處理。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 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