警惕！患者感冒入院三天后死亡，只因?yàn)闆](méi)有這樣做，醫(yī)生全責(zé)！
案例回顧 患者杜某曾患馬凡氏綜合征，于2014年11月進(jìn)行過(guò)Bentall手術(shù)、二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后功能恢復(fù)良好。 術(shù)后醫(yī)囑用藥： 氫氯噻嗪片50mg口服/qd；氯化鉀緩釋片1.0g口服/tid；門(mén)冬氨酸鉀鎂片2co口服/tid；馬來(lái)酸曲美布汀片200mg口服/tid；通便靈膠囊0.5g口服/qd；阿替洛爾片6.25mg口服/tid；華法林鈉片3mg口服/qd；匹多莫德口服液0.4g口服/qd；口服水解蛋白質(zhì)5g口服/qd。 2015年6月1日，杜某因自覺(jué)感冒8天，曾高燒40℃，在地方醫(yī)院治療不佳，到徐州市某三甲醫(yī)院就診，急診查體血壓120/70mmHg，搶救中血壓一度下降到87/39mmHg，心率109/分。 心內(nèi)科入院查體：體溫38.0℃，心率105次/分，呼吸23次/分，血壓100/49mmHg。入院診斷為肺部感染，馬凡氏綜合征后二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、主動(dòng)脈跟置換術(shù)。 當(dāng)天下達(dá)醫(yī)囑：完善檢查，一級(jí)護(hù)理，心電血壓監(jiān)護(hù)；給予華法林鈉、地高辛、美托洛爾、螺內(nèi)酯、拖拉塞米、曲美他嗪口服，前列地爾、參麥注射液、環(huán)丙沙星、青霉素、頭孢尼西鈉靜脈滴注治療。 6月3日患者尿常規(guī)顯示其中紅細(xì)胞691.10個(gè)/uL。 6月3日23:40左右患者突發(fā)言語(yǔ)不清，口角歪斜，右側(cè)肢體無(wú)力。血壓101/83mmHg，心率83/分，雙側(cè)瞳孔不等大（左3.5右3.0）。 經(jīng)急查頭CT顯示左側(cè)顳頂、右枕部多處出血，量大，患者病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，進(jìn)行了甘露醇脫水保守治療，肌注維生素K3幫助止血。 6月4日1:40左右患者意識(shí)不清，血壓128/67mmHg，左側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍（左7.0右2.0）。經(jīng)醫(yī)方與家屬協(xié)商，家屬同意放棄治療，當(dāng)天6:10患者宣告臨床死亡。 病案分析 徐州市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定認(rèn)為： 6月2日的血檢結(jié)果提示患者凝血功能異常為日常服用華法林鈉所致，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施。 醫(yī)方僅在當(dāng)日16:10醫(yī)囑停用華法林，沒(méi)有采取糾正措施，也沒(méi)有復(fù)查凝血功能，存在過(guò)錯(cuò)，與患者顱內(nèi)出血有一定因果關(guān)系，原因力大小為主要因素。 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定認(rèn)為： 2014年患者術(shù)后一直服用華法林鈉維持治療，患者入院后醫(yī)方在未詢(xún)問(wèn)患者近期華法林用量和最近一次凝血功能檢查情況下又下達(dá)了華法林鈉片的醫(yī)囑。 而6月2日凝血功能檢查提示明顯異常，醫(yī)方未采取緊急措施，在當(dāng)天又使用了華法林鈉，又未復(fù)查，對(duì)該藥的使用有明顯不妥。 醫(yī)方使用了前列地爾注射液，不排除增強(qiáng)了華法林鈉的抗凝作用，而導(dǎo)致了顱內(nèi)出血。 6月3日尿常規(guī)出現(xiàn)嚴(yán)重血尿，醫(yī)方未予重視也沒(méi)有過(guò)記錄，6月3日全天沒(méi)有采取積極有效的治療措施，頭顱CT檢查不及時(shí)。在明確顱內(nèi)出血時(shí)，使用了起效慢的維生素K3拮抗華法林處置欠妥。 綜上，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為醫(yī)方診療行為中存在的過(guò)錯(cuò)與患者死亡之間有一定因果關(guān)系，其原因力為主要因素。 法院審判 徐州市泉山區(qū)人民法院審理后認(rèn)為，根據(jù)兩次醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，均認(rèn)為患者死亡與診療過(guò)錯(cuò)有因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)為主要因素，確定醫(yī)院承擔(dān)80%責(zé)任，需賠償患方各項(xiàng)損失合計(jì)88萬(wàn)余元。 徐州市中級(jí)人民法院維持了一審判決。 案例反思 華法林是房顫、下肢靜脈血栓等疾病的臨床首選抗凝藥物，但華法林的代謝易受多種藥物的影響。 有證據(jù)表明住院期間合并靜脈用藥比口服用藥更易導(dǎo)致凝血功能的變化，其原因?yàn)椋红o脈劑型一般比口服劑型更快達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，對(duì)華法林的影響更顯著且更早出現(xiàn)。 本案例中的前列地爾是臨床上常用的擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的藥物，具有抑制血小板聚集的作用，但與華法林合用時(shí)會(huì)引起INR的顯著延長(zhǎng)。 前列地爾不經(jīng)肝臟代謝，不干擾華法林的代謝途徑，因此可能是其抑制血小板聚集的效應(yīng)與華法林有協(xié)同作用，導(dǎo)致了凝血功能的顯著變化。 關(guān)于華法林的其他注意事項(xiàng) 引起INR顯著延長(zhǎng)的藥物還包括抗真菌藥（氟康唑、伏立康唑等）和抗心律失常藥（胺碘酮、地爾硫等）。 其影響華法林的藥理機(jī)制已較為明確，主要是通過(guò)抑制肝臟CYP2C9等代謝酶的活性，從而抑制華法林的清除，增強(qiáng)其抗凝作用。 抗真菌藥和抗心律失常藥是住院患者的常用藥物，與華法林合用時(shí)建議適當(dāng)減小華法林劑量，并加強(qiáng)INR的監(jiān)測(cè)。 也有研究中表明在合并使用靜脈脂溶性維生素的患者中出現(xiàn)INR顯著降低的發(fā)生率較高。這可能是因?yàn)橹苄跃S生素中含維生素K，能拮抗和減弱華法林的抗凝作用。 因此在給正在服用華法林的患者補(bǔ)充維生素時(shí)，建議首選水溶性維生素。 參考文獻(xiàn)： 肖幸，周侖，等.41例服用華法林老年患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值異常變化的藥物因素。 作 者 / 張永泉 來(lái) 源 / 醫(yī)法之間 聲明：以上內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國(guó)熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢(xún)服務(wù)；
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