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警惕！患者感冒入院三天后死亡，只因為沒有這樣做，醫(yī)生全責！
案例回顧 患者杜某曾患馬凡氏綜合征，于2014年11月進行過Bentall手術、二尖瓣機械瓣膜置換術、三尖瓣成形術。術后功能恢復良好。 術后醫(yī)囑用藥： 氫氯噻嗪片50mg口服/qd；氯化鉀緩釋片1.0g口服/tid；門冬氨酸鉀鎂片2co口服/tid；馬來酸曲美布汀片200mg口服/tid；通便靈膠囊0.5g口服/qd；阿替洛爾片6.25mg口服/tid；華法林鈉片3mg口服/qd；匹多莫德口服液0.4g口服/qd；口服水解蛋白質(zhì)5g口服/qd。 2015年6月1日，杜某因自覺感冒8天，曾高燒40℃，在地方醫(yī)院治療不佳，到徐州市某三甲醫(yī)院就診，急診查體血壓120/70mmHg，搶救中血壓一度下降到87/39mmHg，心率109/分。 心內(nèi)科入院查體：體溫38.0℃，心率105次/分，呼吸23次/分，血壓100/49mmHg。入院診斷為肺部感染，馬凡氏綜合征后二尖瓣置換術、三尖瓣成形術、主動脈跟置換術。 當天下達醫(yī)囑：完善檢查，一級護理，心電血壓監(jiān)護；給予華法林鈉、地高辛、美托洛爾、螺內(nèi)酯、拖拉塞米、曲美他嗪口服，前列地爾、參麥注射液、環(huán)丙沙星、青霉素、頭孢尼西鈉靜脈滴注治療。 6月3日患者尿常規(guī)顯示其中紅細胞691.10個/uL。 6月3日23:40左右患者突發(fā)言語不清，口角歪斜，右側肢體無力。血壓101/83mmHg，心率83/分，雙側瞳孔不等大（左3.5右3.0）。 經(jīng)急查頭CT顯示左側顳頂、右枕部多處出血，量大，患者病情危重，手術風險大，進行了甘露醇脫水保守治療，肌注維生素K3幫助止血。 6月4日1:40左右患者意識不清，血壓128/67mmHg，左側瞳孔對光反射遲鈍（左7.0右2.0）。經(jīng)醫(yī)方與家屬協(xié)商，家屬同意放棄治療，當天6:10患者宣告臨床死亡。 病案分析 徐州市醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定認為： 6月2日的血檢結果提示患者凝血功能異常為日常服用華法林鈉所致，應立即采取相應的處理措施。 醫(yī)方僅在當日16:10醫(yī)囑停用華法林，沒有采取糾正措施，也沒有復查凝血功能，存在過錯，與患者顱內(nèi)出血有一定因果關系，原因力大小為主要因素。 江蘇省醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定認為： 2014年患者術后一直服用華法林鈉維持治療，患者入院后醫(yī)方在未詢問患者近期華法林用量和最近一次凝血功能檢查情況下又下達了華法林鈉片的醫(yī)囑。 而6月2日凝血功能檢查提示明顯異常，醫(yī)方未采取緊急措施，在當天又使用了華法林鈉，又未復查，對該藥的使用有明顯不妥。 醫(yī)方使用了前列地爾注射液，不排除增強了華法林鈉的抗凝作用，而導致了顱內(nèi)出血。 6月3日尿常規(guī)出現(xiàn)嚴重血尿，醫(yī)方未予重視也沒有過記錄，6月3日全天沒有采取積極有效的治療措施，頭顱CT檢查不及時。在明確顱內(nèi)出血時，使用了起效慢的維生素K3拮抗華法林處置欠妥。 綜上，江蘇省醫(yī)學會認為醫(yī)方診療行為中存在的過錯與患者死亡之間有一定因果關系，其原因力為主要因素。 法院審判 徐州市泉山區(qū)人民法院審理后認為，根據(jù)兩次醫(yī)學會鑒定，均認為患者死亡與診療過錯有因果關系，醫(yī)療過錯為主要因素，確定醫(yī)院承擔80%責任，需賠償患方各項損失合計88萬余元。 徐州市中級人民法院維持了一審判決。 案例反思 華法林是房顫、下肢靜脈血栓等疾病的臨床首選抗凝藥物，但華法林的代謝易受多種藥物的影響。 有證據(jù)表明住院期間合并靜脈用藥比口服用藥更易導致凝血功能的變化，其原因為：靜脈劑型一般比口服劑型更快達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，對華法林的影響更顯著且更早出現(xiàn)。 本案例中的前列地爾是臨床上常用的擴張血管、改善微循環(huán)的藥物，具有抑制血小板聚集的作用，但與華法林合用時會引起INR的顯著延長。 前列地爾不經(jīng)肝臟代謝，不干擾華法林的代謝途徑，因此可能是其抑制血小板聚集的效應與華法林有協(xié)同作用，導致了凝血功能的顯著變化。 關于華法林的其他注意事項 引起INR顯著延長的藥物還包括抗真菌藥（氟康唑、伏立康唑等）和抗心律失常藥（胺碘酮、地爾硫等）。 其影響華法林的藥理機制已較為明確，主要是通過抑制肝臟CYP2C9等代謝酶的活性，從而抑制華法林的清除，增強其抗凝作用。 抗真菌藥和抗心律失常藥是住院患者的常用藥物，與華法林合用時建議適當減小華法林劑量，并加強INR的監(jiān)測。 也有研究中表明在合并使用靜脈脂溶性維生素的患者中出現(xiàn)INR顯著降低的發(fā)生率較高。這可能是因為脂溶性維生素中含維生素K，能拮抗和減弱華法林的抗凝作用。 因此在給正在服用華法林的患者補充維生素時，建議首選水溶性維生素。 參考文獻： 肖幸，周侖，等.41例服用華法林老年患者國際標準化比值異常變化的藥物因素。 作 者 / 張永泉 來 源 / 醫(yī)法之間 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡，若有侵權，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！
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