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抗菌藥物是醫(yī)生手中的武器，自從1929年弗萊明發(fā)明青霉素，此后的70多年里，人類進(jìn)入了大規(guī)模的抗菌藥物研發(fā)、生產(chǎn)、應(yīng)用時(shí)代?？咕幬餅槿祟悜?zhàn)勝感染性疾病作出了卓越的貢獻(xiàn)。20世紀(jì)是抗生素時(shí)代。

中國(guó)是抗菌藥物的消費(fèi)大國(guó)；藥物用量、銷量前 15 位中有 10 種是抗菌藥物。住院患者抗生素使用率高達(dá)70% - 80%，廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占到 58% ， WHO 的同期數(shù)據(jù)是 30% ，而美國(guó)則為 20% ，住院病人抗菌藥物的費(fèi)用占總費(fèi)用的 50% 以上。

我國(guó)在抗菌藥物應(yīng)用中存在很多的誤區(qū)，一方面來(lái)源于醫(yī)護(hù)人員，另一方面來(lái)源于病人。

口服可以達(dá)到治療效果，卻應(yīng)用靜脈用藥，盲目相信靜脈注射的效果。

幻燈 6 顯示的是我國(guó) 東北、華北、華東、西北、西南、中南各大區(qū) 的抗菌藥物分布情況。從圖上可以看出，我國(guó)在抗菌素使用方面，以三代頭孢菌素和喹諾酮為主。

幻燈 7 顯示的是歐洲各地區(qū)抗菌藥物的使用情況，從圖中可以看出，歐洲國(guó)家在抗生素的使用種類方面與我國(guó)有很大的不同。

首先可以引起藥源性疾病，二重感染明顯增加；此外，醫(yī)藥費(fèi)用明顯增加，世界衛(wèi)生組織在國(guó)際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示，住院患者抗菌藥物使用率約30%，抗菌藥物費(fèi)用支出占全部費(fèi)用的15% - 30%。我國(guó)抗菌藥物費(fèi)用已占藥品總費(fèi)用的35% - 50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平均水平。最主要的后果是耐藥越來(lái)越普遍。

由于耐藥菌的增多，尤其是多重耐藥致病菌的所致感染的增加，明顯的增加了患者的死亡率，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，顯著地增加醫(yī)療費(fèi)用。

2009年《柳葉刀雜志》發(fā)表一篇文章認(rèn)為，中國(guó)是世界上細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家之一，中國(guó)是世界細(xì)菌耐藥率增長(zhǎng)最快的國(guó)家，年平均增長(zhǎng)率為22%。

世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在 4 月 7 日“世界衛(wèi)生日”的主題講話中說(shuō)：“我們的世界正朝著后抗生素時(shí)代前進(jìn)。一個(gè)多種常見(jiàn)感染不再能被治愈、死亡持續(xù)下去的時(shí)代……不合理與不恰當(dāng)使用抗菌素，是目前導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生的最大原因?！?/p>

耐藥菌是醫(yī)生的悲哀，在全球范圍內(nèi)，“ ESKAPE ” 耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因。

幻燈 14 中的小漫畫說(shuō)明，人類如同溫水中的青蛙，在感受著舒服，卻沒(méi)有意識(shí)到危機(jī)的到來(lái)，耐藥菌就是人類的一個(gè)危機(jī)。

世界衛(wèi)生組織與美國(guó)衛(wèi)生科學(xué)管理中心1997年提出“ 合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) ”，即藥物要正確；指征要適宜，用藥對(duì)象要適宜；使用安全，價(jià)格適宜；劑量、用法、療程妥當(dāng)；無(wú)禁忌證；不良反應(yīng)小；藥品調(diào)配與提供用藥信息準(zhǔn)備無(wú)誤；病人遵從醫(yī)囑。用8個(gè)字歸納總結(jié)就是：安全有效，經(jīng)濟(jì)適當(dāng)。

要考慮患者、細(xì)菌、抗菌藥物三者的關(guān)系，而不僅從行政職能部門進(jìn)行監(jiān)管。

選擇正確的病人，給予正確的藥物，通過(guò)正確的途徑，給予正確的劑量，使用正確的時(shí)間。

首先，要確定是否是感染性疾病，這是至關(guān)重要的。其次，要確認(rèn)選擇何種藥物。最后，要根據(jù)患者的反應(yīng)及病原菌檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整。

5. 是否為手術(shù)后的患者，尤其要關(guān)注是否是糖尿病或免疫抑制的患者。

23歲，女性，因發(fā)熱咽痛、輕度咳嗽來(lái)診，體溫38度，咽紅，雙肺呼吸音粗，血常規(guī)正常，胸片未見(jiàn)異常。病人經(jīng)過(guò)自服百服寧、?？藙诤篌w溫不退反而增高，而且身上有散在皮疹，醫(yī)生診斷為上呼吸道感染，換用利復(fù)星，結(jié)果全身皮診加重，體溫從中等發(fā)熱變成高熱。住院后經(jīng)過(guò)反復(fù)詢問(wèn)病史，了解疾病的發(fā)病狀態(tài)、發(fā)病過(guò)程，停用一切藥物。同時(shí)，考慮病人是藥物熱，給予短時(shí)間的糖皮質(zhì)激素治療，很快體溫正常，全身皮疹消失，各項(xiàng)指標(biāo)正常，病人出院。

確定病人是感染性疾病后，還要問(wèn)感染部位，如上呼吸道、下呼吸道、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。不同的感染部位，常見(jiàn)致病菌的種類不同。

男性， 28 歲，顱腦外傷術(shù)后腦積水并感染，氣管切開(kāi)，深靜脈置管，意識(shí)模糊，發(fā)熱， WBC0.2 × 10 9 。在外院給予泰能、穩(wěn)可信，體溫波動(dòng)在 38 ℃左右。神外給予腦室引流，體溫下降 1 周，再次高熱， 39 ℃左右。多次血培養(yǎng)光滑念珠菌，深靜脈置管的管頭培養(yǎng)光滑念珠菌，腦室引流液培養(yǎng)凝固酶陰性的葡萄球菌，痰培養(yǎng)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。

要了解感染是否危及生命。上呼吸道感染、輕中度的下呼吸道感染、泌尿道感染，往往不會(huì)危及生命?？赡芪＜吧母腥荆ㄖ兄囟雀腥?、高危病原感染，包括多重耐藥菌感染、病毒、真菌感染。

明顯危及生命的感染是指可能危及生命的感染 + 下列情形之一：嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制；生命體征異?；虺霈F(xiàn) SIRS ；累及多器官的感染或系統(tǒng)性感染。

患者，男， 79 歲，乏力食欲不振 5 天，發(fā)熱、氣短 3 天。既往糖尿病，高血壓未控制。 T ： 39.1 ℃， BP:80/60mmHg ， P:126 次 / 分， R:30 次 / 分。呼吸困難、精神萎靡，右上、下肺可聞及濕啰音，心率 126 次 / 分， PO265mmHg ， PCO228mmHg 。診斷：右側(cè)社區(qū)獲得性肺炎（重癥）， I 型呼吸衰竭。

病人為老年男性，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，且膿毒癥的癥狀非常典型，對(duì)于這樣的病人，抗感染治療的同時(shí)，要收治入監(jiān)護(hù)室，密切關(guān)注呼吸功能，如果病情繼續(xù)進(jìn)展，要及早進(jìn)行機(jī)械通氣。

常見(jiàn)的致病菌有革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌。陽(yáng)性菌中包括葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌；陰性菌中包括腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯、腸桿菌屬、枸櫞酸、沙雷）和非發(fā)酵菌（綠膿、不動(dòng)、嗜麥芽、產(chǎn)堿）等。

感染部位與致病菌有著密切的關(guān)系，不同的感染部位，致病菌不同。如上呼吸道感染，多為病毒、支原體、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染；下呼吸道感染多由病毒、肺鏈、流感嗜血桿菌、非典病原體為主、軍團(tuán)菌、 PCP 所致；膽囊、膽道、腹腔感染，多以革蘭氏陰性菌、厭氧菌感染為主；泌尿系統(tǒng)感染以革蘭氏陰性菌，大腸埃希菌最為常見(jiàn)；手術(shù)切口感染，多為革蘭氏陽(yáng)性菌（表葡、金葡、 MRSA ）；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，耐藥菌（如銅綠、大腸、肺克、不動(dòng)桿菌、 MRSA ）的可能性最大。

幻燈 28 顯示的是 2010年汪復(fù)教授的一篇研究文章，觀察腸桿菌科細(xì)菌在各類標(biāo)本中所占的比例。由此看到不同的感染部位，致病菌差別很大。

男性， 68 歲，間斷發(fā)熱 3 個(gè)月，最高 39 ℃，伴有全身肌肉關(guān)節(jié)游走樣疼痛，近 2 天出現(xiàn)四肢肢體無(wú)力，無(wú)法站立，握筷不能。多次因高熱到多家醫(yī)院就診，每次靜點(diǎn)抗菌藥 3 天 -1 周，癥狀減輕或好轉(zhuǎn)。經(jīng)詢問(wèn)病史，患者從事的職業(yè)是養(yǎng)羊并接生。查體： T ： 38.5 ℃，一般狀態(tài)好，肝脾大，肋下 1cm ，肌力 IV 級(jí)，病理征（ - ）。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、職業(yè)特點(diǎn)，考慮為布氏桿菌，給予多西環(huán)素治療，病人癥狀很快緩解。

社區(qū)獲得性肺炎，常見(jiàn)病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、衣原體。存在危險(xiǎn)因素的重癥社區(qū)獲得性肺炎，可能是革蘭氏陰性桿菌、金葡菌病毒。醫(yī)院獲得性肺炎，或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，以耐藥菌（鮑曼不動(dòng)、銅綠）為主。

所以在抗生素使用前，要留取標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)要根據(jù)國(guó)內(nèi)和國(guó)際的診治指南，尤其是本國(guó)的耐監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)結(jié)果，或本院的耐藥監(jiān)測(cè)情況來(lái)判斷耐藥菌的可能性，根據(jù)抗生素的敏感情況來(lái)應(yīng)用抗生素。

根據(jù)本國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)結(jié)果、本院常見(jiàn)耐藥菌的種類，以及耐藥情況來(lái)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌類藥物。

比如阿奇霉素對(duì)于肺炎鏈球菌，國(guó)外的敏感率很高，但從幻燈 32 上可以看得我國(guó)75%以上的菌株對(duì)阿奇霉素高水平耐藥。所以大環(huán)內(nèi)脂類藥物，對(duì)肺炎鏈球菌就無(wú)效。如果考慮是肺炎鏈球菌感染，一定不能應(yīng)用阿奇霉素治療。

此外，還要重視血培養(yǎng)，一般應(yīng)在寒顫發(fā)熱之間取血，最好從靜脈取血，不要從靜脈導(dǎo)管取血。血培養(yǎng)瓶不可放到冷凍室保管，應(yīng)常溫保存。2004年國(guó)外學(xué)者曾經(jīng)報(bào)告，對(duì)163位病人抽取不同的血培養(yǎng)。抽一套血培養(yǎng)，陽(yáng)性率在65%；抽兩套血培養(yǎng)，陽(yáng)性率是80%；抽三套血培養(yǎng)，陽(yáng)性率是96%。血培養(yǎng)的陽(yáng)性率隨著抽血套數(shù)的增加而增加。

2007 年 IDSA/ATSCAP 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案推薦對(duì)于門診患者：

既往健康，過(guò)去 3 個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗菌藥物，強(qiáng)烈推薦大環(huán)內(nèi)酯類，輕度推薦多西環(huán)素；既往存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，過(guò)去 3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療，強(qiáng)烈推薦單用呼吸氟喹諾酮類 ( 莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星 750mg) ，強(qiáng)烈推薦內(nèi)酰胺酶類 + 大環(huán)內(nèi)酯類；在高水平 (MIC ≥ 16mg/ml) 耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌 (>25%) 高發(fā)地區(qū)無(wú)合并癥患者用藥方案，強(qiáng)烈推薦單用呼吸氟喹諾酮類 ( 莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星 750mg) ，中等推薦或強(qiáng)烈推薦內(nèi)酰胺酶類 + 大環(huán)內(nèi)酯類；住院非 ICU 患者，強(qiáng)烈推薦單用呼吸氟喹諾酮類，強(qiáng)烈推薦內(nèi)酰胺酶類 + 大環(huán)內(nèi)酯類。

幻燈 36 顯示的是 2010IDSA 復(fù)雜腹腔感染指南的推薦意見(jiàn)。

幻燈 37 顯示的是 2007 年 ( 修訂版 ) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì) COPD 推薦治療方案。

女性， 58 歲，間斷發(fā)熱 1 月余，高熱寒戰(zhàn) 3 天。 2 年前卵巢癌術(shù)后，放療 . 多次泌尿系感染；半月前行雙側(cè)輸尿管內(nèi)支架術(shù)。 WBC2.0 × 10⁹ ，尿 WBC 滿視野，肌酐 390mmol/L ，雙側(cè)腎盂積水，左側(cè)為重。血培養(yǎng)：大腸埃希菌 ESBL( ＋ ) 。給予泰能治療好轉(zhuǎn)，停藥后 3 天再次發(fā)熱。腎造瘺引流出大量膿液，體溫降為正常。從這個(gè)病例我們可以看出，抗菌藥物也不是萬(wàn)能的，必須及時(shí)引流。

8. 問(wèn)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)

要選擇藥物吸收好，組織濃度高，半衰期適宜，給藥方便，給藥劑量與中毒劑量相差大，不良反應(yīng)小的藥物。

男性， 42 歲，咽痛 3 天，自噴雙料喉風(fēng)散效果不明顯來(lái)急診，要求輸液，輸利復(fù)星。輸完回家后 10 分鐘，感咽緊、胸悶、氣短。再來(lái)急診，呼吸困難，喉鳴，大汗，繼之意識(shí)不清， BP180/120mmHg ，心率 125 次 / 分。緊急氣管插管，并準(zhǔn)備氣管切開(kāi)。插管后 3 小時(shí)清醒。

這是一個(gè)典型的利復(fù)星導(dǎo)致的急性喉炎、喉頭水腫。任何一個(gè)藥物都是雙刃劍，既有清除細(xì)菌抗感染的作用，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

在經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療前，留取培養(yǎng)標(biāo)本，治療3天后要進(jìn)行病情評(píng)估，尤其是培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，如果與病情相符要盡快轉(zhuǎn)為針對(duì)性治療。還要觀察是否有過(guò)敏或其他不良反應(yīng)。病情好轉(zhuǎn)要及時(shí)降級(jí)或改為口服藥品治療。

幻燈 42 顯示的是不同明星家的貓，雖然都是貓，但是各不相同，如同細(xì)菌感染的病人，盡管都是細(xì)菌感染，看似相同，其實(shí)不同。比如感染部位不同，病原菌不同，耐藥性不同，病人的狀態(tài)不同，因此我們要根據(jù)這些不同，來(lái)選取不同的藥物。

要全面詳細(xì)地了解病人的情況，準(zhǔn)確掌握感染病原菌的種屬及其耐藥譜；，參照本地區(qū)、本醫(yī)院的耐藥譜，正確選擇抗菌藥物的種類；根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的特點(diǎn)，確定給藥的劑量、途徑、持續(xù)時(shí)間；根據(jù)病情的變化和病原菌的相關(guān)變化，及時(shí)調(diào)整；最終理想的抗感染模式是個(gè)體化治療。我們?cè)鯓硬拍苡煤每股兀?guó)微生物協(xié)家已經(jīng)給出答案，就是少用抗生素或恰當(dāng)使用抗菌藥物。

幻燈 45 中的漫畫很有意思，如同人類、抗菌藥物和微生物之間的三者關(guān)系。

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抗菌藥的臨床合理應(yīng)用-3從臨床角度談抗菌藥物的合理應(yīng)用

從臨床角度談抗菌藥物的合理應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王晶

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