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完成一個精神科疾病的診斷需要四個步驟：全面完整采集病史（代主訴）；精神檢查、軀體檢查、輔助檢查；分析綜合；提出診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析。

精神科的病史采集不同于其他科，部分的病不是主動求醫(yī)，有可能是由監(jiān)護人或親屬，甚至警察來敘述病史、提供病史的資料，所以，存在代主訴的情況。

問診前首先要弄清楚提供病史者是否患者本人，如果不是患者本人，要弄清楚是他（她）與患者的關系。此外，還應判斷提供病史者對患者病史的了解是否全面系統(tǒng)，可靠程度如何。

精神科的病史是一個全生命周期的病史，不并僅限于患病階段的病史。要從病前問起，比如對于年輕人我們常會問讀書時候成績好不好、人際關系好不好、沒有做過違法違紀的事等。目的是使治療恢復到病前的最佳狀態(tài)。如果恢復不到病前的最佳狀態(tài)，可以比較一下恢復到原來的百分之多少。

通常會給出一個自認為合理的誘因，比如夫妻關系不好、經(jīng)濟壓力大等，可是作為臨床醫(yī)生必須要對所提供的誘因進行分析。第一，這個誘因是不是真正的誘因；第二，誘因與發(fā)病以后的表現(xiàn)是否完全一致，有些誘因看似有一定的強度，比如重大的考試失利、婚姻破裂等，但有時患者的臨床表現(xiàn)與誘因關系不大，誘因只是一個觸發(fā)因素。第三，判斷這個誘因是不是經(jīng)別人加工判斷推論出來的。

如果認為有誘因，下一步就要確定誘因的性質，是生物性、心理性或者是社會性。生理學誘因非常明顯，與家庭基因、腦部病變有關，如腦出血后出現(xiàn)的抑郁。心理誘因和社會誘因比較復雜，因進行判斷并記錄下來。對選擇治療手段和考慮社會支持系統(tǒng)都有幫助。

第四，要判斷誘因的真假。有的患者為達到個人目的或逃避司法的懲罰或為了獲得更大的經(jīng)濟收益，偽病和詐病，我們要憑借自己的經(jīng)驗判斷其真實性。

第五，判斷誘因發(fā)生時間與起病時間的間隔。誘因和起病之間的關系很大程度決定誘因在發(fā)病過程中所起的作用。

如果上述都已判斷清楚，就要描述患者出現(xiàn)病癥的病程和病期。病程，必須從第一次被確診或滿足診斷癥狀學標準的那天算起，直到本次就診。本次的發(fā)病到本次求診所用時間稱為病期。有的疾病病程和病期不相等。例如抑郁癥，屬于發(fā)作性疾病，可能 18 歲發(fā)作一次， 28 歲發(fā)作一次， 58 歲又發(fā)作發(fā)作，那么它的總病程是 40 年。但病期有可能只有 2 個月。還要詢問緩解期多少時間？是未經(jīng)干預緩解，還是經(jīng)過干預緩解的？如何干預？

起病形式分為急性、亞急性和緩慢性 3 種。急性是 2 周以內，緩慢是 2 個月以上， 2 周與 2 個月之間為亞急性疾病。

從第一次發(fā)病問起，要將第一次發(fā)病的表現(xiàn)以時間的進程向醫(yī)生描述。同時要注意認知、情感、行為 3 個方面都要涉及到。除行為癥狀外，還要問思維癥狀。思維癥狀，家屬多為描述性，不一定特別準確，但要將其記錄下來，然后去核對。此外，對于情感癥狀，也需要加以記錄。

例如在哪些醫(yī)院就診過，診斷為什么疾病，服用了什么藥物或運用了哪些治療方法？藥物的劑量（最大劑量）、持續(xù)時間、效果、副作用？是否中斷治療？等等。

還要問患者自己是否愿意主動就醫(yī)，這間接的反映了患者的自制力。同時要問本次就診的動因和途徑、有無其他特殊要求。

問曾經(jīng)在哪些醫(yī)院做過哪些檢查，本機構及其它醫(yī)療機構的都要看，復查的結果要與原機構進行對比。

精神科的問診內容相當豐富，普通問診時間是其他科的 5 ～ 10 倍。

主要包括患者的意識狀態(tài)是否清楚、定向能力如何、走路步態(tài)、生活是否能自理、進食情況等，都需要進行客觀的描述。

精神科軀體檢查的目的并非確定患者有什么病，而是排除沒有什么病。軀體檢查，一方面要確定軀體疾病的存在，第二，如果有軀體疾病的存在，要排查軀體疾病與精神疾病是否有相關性，弄清目前精神狀況的歸屬，是單一病因還是復合病因。

精神科疾病的診斷，不能只依靠軀體檢查和輔助檢查。排除精神病必須需要依靠精神精神和輔助檢查，通俗來講，一個精神疾病不會通過化驗血而確診，但是通過化驗血和 CT 檢查可以排除原來考慮精神疾病的診斷。

取得病史資料、軀體檢查結果和實驗室檢查結果時，要進行綜合判斷分析。

精神科疾病的診斷基本靠癥狀學，缺乏客觀的實驗室檢查結果，所以對癥狀學標準要求要認得準，不要把某一個癥狀誤認為另一個癥狀，因為這樣會導致診斷錯誤。最好要詳細、真實的記錄一下患者描述的癥狀。不要隨便給別人戴帽子，貼標簽，因為人的精神活動非常復雜，以后可能出現(xiàn)新的變化，會推翻之前的診斷。能夠查到幾個癥狀就要寫幾個，隨著治療以及時間的推移，我們要對這些癥狀進行縱向觀察，分析哪些癥狀在減少消退，又出現(xiàn)哪些新的癥狀，這樣才能全面的、概括的描述疾病全貌。

精神科診斷是由重向輕來診斷。如果患者的發(fā)病有明確的病因學診斷，這是最可靠、最不容易被推翻的。比較容易做出病因學診斷的疾病包括：精神活性物質導致的精神障礙，如吸毒；或腦部創(chuàng)傷導致的精神疾?。焕夏臧V呆等。

大部分的精神疾病都是靠癥狀學診斷的。比如患者情緒非常高昂，思維特別敏捷，語量很大，語調比較高，音聯(lián)意聯(lián)，自我感覺極度良好，行為不計后果，精力旺盛，出現(xiàn)這幾個癥狀，可以發(fā)現(xiàn)患者存在協(xié)調性的運動興奮，可以診斷為躁狂發(fā)作。

癥狀歸因時，先要考慮最高級別的，即有無器質性病變，是否屬于器質性障礙。器質性障礙和精神活性物質所致的精神障礙是第一階梯的障礙。

第二階梯是某些重型精神障礙，如精神分裂癥或持久性妄想障礙、重性雙相障礙。如果重型精神病中涵蓋了輕型精神病，就不要并列出輕型精神障礙的診斷。

第三階梯是分離轉換障礙和神經(jīng)癥。這些疾病往往與人格特點有關，癥狀不重，慢性遷延，對社會功能影響較小，患者大多有一定的自制力。包括強迫癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應激障礙等。第四階梯是人格障礙。人格障礙是與生俱來的，可以說是一個素質性的問題，人格的問題往往是社會功能不好的一個重要原因。

正確的診斷思路比正確的診斷更重要，因為正確的診斷思路可以減少誤診 , 而且對患者疾病全過程進行全面的分析，可以避免出現(xiàn)的重大錯誤。精神科醫(yī)師診斷疾病就像一個偵探，提出盡可能的假設，然后仔細尋找證據(jù)，逐一排除假設，最后得出結論。

臨床中有些癥狀很有意思，大家都認為有問題，但是對這個癥狀的評估卻有分歧。如病人出現(xiàn)自殺行為，毋庸置疑，自殺肯定是一個問題，但是對自殺理由的評估或自殺目的的評估有可能大相徑庭，甚至相互背離，這是考量精神科醫(yī)生診斷思路的重要方面，我們必須根據(jù)患者的全病程來進行判斷。最后要明確疾病的發(fā)展動態(tài)和相互的關系。

在精神科先確定所有的癥狀，確定后，要進行縱橫分析。橫向分析，就是發(fā)現(xiàn)的所有癥狀；縱向分析，這些癥狀持續(xù)了多長時間。哪些癥狀原先沒有，哪些癥狀原先有，現(xiàn)在消失了，我們都要拿出來綜合分析，以做出正確診斷。

確定癥狀之后要給出一個綜合征，盡量歸納到綜合征的層次。綜合征是一組癥狀的總稱。例如 A 癥狀存在， B 癥狀、 C 癥狀往往同時存在；如果有了 B 就會有 A 和 C ；有了 C 就有 A 和 B ，，那么我們就把這個鎖定為一個綜合征。精神科有兩個特別典型的綜合征：躁狂綜合征（思維奔逸、情感高漲、意志活動增多）和抑郁綜合征（情感低落、思維遲緩和意志行為減退）。綜合征和診斷疾病還是有所差別，因為同樣的綜合征可以有不同的疾病，比如躁狂狀態(tài)，可以見于躁狂癥，也可以見于甲亢，也可以見于服用激素后。要診斷疾病除了到綜合征外，還要結合全病程表現(xiàn)、嚴重程度、社會功能受損情況，以及排除一些可能導致某種綜合征的其他原因。

癥狀學判斷后要以癥狀為核心，各種癥狀中的相互關系構成綜合征后，再看綜合征或這些癥狀的動態(tài)發(fā)展趨勢，結合目前的表現(xiàn)和病前的人格特質是否相互呼應，或是有了本質性的差異來做出判斷。比如一個非常內向的人，最近滔滔不絕，見誰都說話，而且好像變了一個人一樣，就提示這個人可能患病了，我們就可以做出肯定的診斷。