精神心理障礙的診治指導(dǎo)-4臨床思維與診斷
臨床思維與診斷北京回龍觀醫(yī)院 邸曉蘭
一、診斷步驟 完成一個精神科疾病的診斷需要四個步驟：全面完整采集病史（代主訴）；精神檢查、軀體檢查、輔助檢查；分析綜合；提出診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析。 （一）全面完整采集病史（代主訴） 精神科的病史采集不同于其他科，部分的病不是主動求醫(yī)，有可能是由監(jiān)護(hù)人或親屬，甚至警察來敘述病史、提供病史的資料，所以，存在代主訴的情況。 1. 問病前狀態(tài)（最佳） 問診前首先要弄清楚提供病史者是否患者本人，如果不是患者本人，要弄清楚是他（她）與患者的關(guān)系。此外，還應(yīng)判斷提供病史者對患者病史的了解是否全面系統(tǒng)，可靠程度如何。 精神科的病史是一個全生命周期的病史，不并僅限于患病階段的病史。要從病前問起，比如對于年輕人我們常會問讀書時候成績好不好、人際關(guān)系好不好、沒有做過違法違紀(jì)的事等。目的是使治療恢復(fù)到病前的最佳狀態(tài)。如果恢復(fù)不到病前的最佳狀態(tài)，可以比較一下恢復(fù)到原來的百分之多少。 2. 問起病 （ 1 ）問起病的時間 （ 2 ）問起病的誘因 通常會給出一個自認(rèn)為合理的誘因，比如夫妻關(guān)系不好、經(jīng)濟(jì)壓力大等，可是作為臨床醫(yī)生必須要對所提供的誘因進(jìn)行分析。第一，這個誘因是不是真正的誘因；第二，誘因與發(fā)病以后的表現(xiàn)是否完全一致，有些誘因看似有一定的強(qiáng)度，比如重大的考試失利、婚姻破裂等，但有時患者的臨床表現(xiàn)與誘因關(guān)系不大，誘因只是一個觸發(fā)因素。第三，判斷這個誘因是不是經(jīng)別人加工判斷推論出來的。 如果認(rèn)為有誘因，下一步就要確定誘因的性質(zhì)，是生物性、心理性或者是社會性。生理學(xué)誘因非常明顯，與家庭基因、腦部病變有關(guān)，如腦出血后出現(xiàn)的抑郁。心理誘因和社會誘因比較復(fù)雜，因進(jìn)行判斷并記錄下來。對選擇治療手段和考慮社會支持系統(tǒng)都有幫助。 第四，要判斷誘因的真假。有的患者為達(dá)到個人目的或逃避司法的懲罰或?yàn)榱双@得更大的經(jīng)濟(jì)收益，偽病和詐病，我們要憑借自己的經(jīng)驗(yàn)判斷其真實(shí)性。 第五，判斷誘因發(fā)生時間與起病時間的間隔。誘因和起病之間的關(guān)系很大程度決定誘因在發(fā)病過程中所起的作用。 （ 3 ）描述病程和病期 如果上述都已判斷清楚，就要描述患者出現(xiàn)病癥的病程和病期。病程，必須從第一次被確診或滿足診斷癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的那天算起，直到本次就診。本次的發(fā)病到本次求診所用時間稱為病期。有的疾病病程和病期不相等。例如抑郁癥，屬于發(fā)作性疾病，可能 18 歲發(fā)作一次， 28 歲發(fā)作一次， 58 歲又發(fā)作發(fā)作，那么它的總病程是 40 年。但病期有可能只有 2 個月。還要詢問緩解期多少時間？是未經(jīng)干預(yù)緩解，還是經(jīng)過干預(yù)緩解的？如何干預(yù)？ （ 4 ）問起病的形式 起病形式分為急性、亞急性和緩慢性 3 種。急性是 2 周以內(nèi)，緩慢是 2 個月以上， 2 周與 2 個月之間為亞急性疾病。 3. 主要癥狀及其演變 從第一次發(fā)病問起，要將第一次發(fā)病的表現(xiàn)以時間的進(jìn)程向醫(yī)生描述。同時要注意認(rèn)知、情感、行為 3 個方面都要涉及到。除行為癥狀外，還要問思維癥狀。思維癥狀，家屬多為描述性，不一定特別準(zhǔn)確，但要將其記錄下來，然后去核對。此外，對于情感癥狀，也需要加以記錄。 4. 曾經(jīng)的診斷與治療 例如在哪些醫(yī)院就診過，診斷為什么疾病，服用了什么藥物或運(yùn)用了哪些治療方法？藥物的劑量（最大劑量）、持續(xù)時間、效果、副作用？是否中斷治療？等等。 5. 本次就診 還要問患者自己是否愿意主動就醫(yī)，這間接的反映了患者的自制力。同時要問本次就診的動因和途徑、有無其他特殊要求。 6. 曾經(jīng)的輔助檢查結(jié)果 問曾經(jīng)在哪些醫(yī)院做過哪些檢查，本機(jī)構(gòu)及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的都要看，復(fù)查的結(jié)果要與原機(jī)構(gòu)進(jìn)行對比。 精神科的問診內(nèi)容相當(dāng)豐富，普通問診時間是其他科的 5 ～ 10 倍。 （二）精神檢查、軀體檢查、輔助檢查 1. 精神檢查 （ 1 ）一般狀態(tài)檢查 主要包括患者的意識狀態(tài)是否清楚、定向能力如何、走路步態(tài)、生活是否能自理、進(jìn)食情況等，都需要進(jìn)行客觀的描述。 （ 2 ）認(rèn)知過程 （ 3 ）情感過程 （ 4 ）意志行為過程 2. 軀體檢查 精神科軀體檢查的目的并非確定患者有什么病，而是排除沒有什么病。軀體檢查，一方面要確定軀體疾病的存在，第二，如果有軀體疾病的存在，要排查軀體疾病與精神疾病是否有相關(guān)性，弄清目前精神狀況的歸屬，是單一病因還是復(fù)合病因。 3. 輔助檢查 精神科疾病的診斷，不能只依靠軀體檢查和輔助檢查。排除精神病必須需要依靠精神精神和輔助檢查，通俗來講，一個精神疾病不會通過化驗(yàn)血而確診，但是通過化驗(yàn)血和 CT 檢查可以排除原來考慮精神疾病的診斷。 （三）分析綜合 取得病史資料、軀體檢查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果時，要進(jìn)行綜合判斷分析。 （四）提出診斷和鑒別診斷的依據(jù) 綜合分析后，要提出診斷的證據(jù)和依據(jù)。 二、兩個基本診斷原則 （一）癥狀學(xué)診斷原則 精神科疾病的診斷基本靠癥狀學(xué)，缺乏客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，所以對癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求要認(rèn)得準(zhǔn)，不要把某一個癥狀誤認(rèn)為另一個癥狀，因?yàn)檫@樣會導(dǎo)致診斷錯誤。最好要詳細(xì)、真實(shí)的記錄一下患者描述的癥狀。不要隨便給別人戴帽子，貼標(biāo)簽，因?yàn)槿说木窕顒臃浅?fù)雜，以后可能出現(xiàn)新的變化，會推翻之前的診斷。能夠查到幾個癥狀就要寫幾個，隨著治療以及時間的推移，我們要對這些癥狀進(jìn)行縱向觀察，分析哪些癥狀在減少消退，又出現(xiàn)哪些新的癥狀，這樣才能全面的、概括的描述疾病全貌。 （二）等級診斷原則 1. 病因?qū)W診斷 精神科診斷是由重向輕來診斷。如果患者的發(fā)病有明確的病因?qū)W診斷，這是最可靠、最不容易被推翻的。比較容易做出病因?qū)W診斷的疾病包括：精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的精神障礙，如吸毒；或腦部創(chuàng)傷導(dǎo)致的精神疾病；老年癡呆等。 2. 病理學(xué)診斷 如要獲取病理學(xué)診斷有可能需要做尸檢，比較困難。 3. 癥狀學(xué)診斷 大部分的精神疾病都是靠癥狀學(xué)診斷的。比如患者情緒非常高昂，思維特別敏捷，語量很大，語調(diào)比較高，音聯(lián)意聯(lián)，自我感覺極度良好，行為不計(jì)后果，精力旺盛，出現(xiàn)這幾個癥狀，可以發(fā)現(xiàn)患者存在協(xié)調(diào)性的運(yùn)動興奮，可以診斷為躁狂發(fā)作。 4. 階梯診斷的思路 癥狀歸因時，先要考慮最高級別的，即有無器質(zhì)性病變，是否屬于器質(zhì)性障礙。器質(zhì)性障礙和精神活性物質(zhì)所致的精神障礙是第一階梯的障礙。 第二階梯是某些重型精神障礙，如精神分裂癥或持久性妄想障礙、重性雙相障礙。如果重型精神病中涵蓋了輕型精神病，就不要并列出輕型精神障礙的診斷。 第三階梯是分離轉(zhuǎn)換障礙和神經(jīng)癥。這些疾病往往與人格特點(diǎn)有關(guān)，癥狀不重，慢性遷延，對社會功能影響較小，患者大多有一定的自制力。包括強(qiáng)迫癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。第四階梯是人格障礙。人格障礙是與生俱來的，可以說是一個素質(zhì)性的問題，人格的問題往往是社會功能不好的一個重要原因。 三、診斷思路 （一）正確的診斷思路尤其重要 正確的診斷思路比正確的診斷更重要，因?yàn)檎_的診斷思路可以減少誤診 , 而且對患者疾病全過程進(jìn)行全面的分析，可以避免出現(xiàn)的重大錯誤。精神科醫(yī)師診斷疾病就像一個偵探，提出盡可能的假設(shè)，然后仔細(xì)尋找證據(jù)，逐一排除假設(shè)，最后得出結(jié)論。 （二）首先確定有哪些癥狀 臨床中有些癥狀很有意思，大家都認(rèn)為有問題，但是對這個癥狀的評估卻有分歧。如病人出現(xiàn)自殺行為，毋庸置疑，自殺肯定是一個問題，但是對自殺理由的評估或自殺目的的評估有可能大相徑庭，甚至相互背離，這是考量精神科醫(yī)生診斷思路的重要方面，我們必須根據(jù)患者的全病程來進(jìn)行判斷。最后要明確疾病的發(fā)展動態(tài)和相互的關(guān)系。 （三）推薦分兩步走縱橫交叉的分析思路 在精神科先確定所有的癥狀，確定后，要進(jìn)行縱橫分析。橫向分析，就是發(fā)現(xiàn)的所有癥狀；縱向分析，這些癥狀持續(xù)了多長時間。哪些癥狀原先沒有，哪些癥狀原先有，現(xiàn)在消失了，我們都要拿出來綜合分析，以做出正確診斷。 （四）確定癥狀學(xué)診斷 確定癥狀之后要給出一個綜合征，盡量歸納到綜合征的層次。綜合征是一組癥狀的總稱。例如 A 癥狀存在， B 癥狀、 C 癥狀往往同時存在；如果有了 B 就會有 A 和 C ；有了 C 就有 A 和 B ，，那么我們就把這個鎖定為一個綜合征。精神科有兩個特別典型的綜合征：躁狂綜合征（思維奔逸、情感高漲、意志活動增多）和抑郁綜合征（情感低落、思維遲緩和意志行為減退）。綜合征和診斷疾病還是有所差別，因?yàn)橥瑯拥木C合征可以有不同的疾病，比如躁狂狀態(tài)，可以見于躁狂癥，也可以見于甲亢，也可以見于服用激素后。要診斷疾病除了到綜合征外，還要結(jié)合全病程表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、社會功能受損情況，以及排除一些可能導(dǎo)致某種綜合征的其他原因。 癥狀學(xué)判斷后要以癥狀為核心，各種癥狀中的相互關(guān)系構(gòu)成綜合征后，再看綜合征或這些癥狀的動態(tài)發(fā)展趨勢，結(jié)合目前的表現(xiàn)和病前的人格特質(zhì)是否相互呼應(yīng)，或是有了本質(zhì)性的差異來做出判斷。比如一個非常內(nèi)向的人，最近滔滔不絕，見誰都說話，而且好像變了一個人一樣，就提示這個人可能患病了，我們就可以做出肯定的診斷。 （五）確定疾病分類學(xué)診斷 第一，要分析疾病的發(fā)病基礎(chǔ)。比如性別、年齡、器質(zhì)性疾病（如動脈硬化）、文化基礎(chǔ)（受教育程度）、既往史（比如有糖尿病、高血壓、腫瘤病史，又出現(xiàn)精神方面的癥狀，要分析既往基礎(chǔ)疾病與精神疾病的相關(guān)性）。 第二，要對病因進(jìn)行分析。包括本次發(fā)病有無病因，是真病因還是假病因。如果有病因，是生物學(xué)的，還是是心理學(xué)的，或者是社會學(xué)的，這病因在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中什么樣的作用，是核心的作用，還是僅誘發(fā)了這次疾病。 第三，病程的分析。包括總病程和本次病期。 第四，分析所有臨床癥狀本身的特點(diǎn)，哪些是原發(fā)核心癥狀，哪些是伴發(fā)和繼發(fā)癥狀。 最后，使用一些臨床量表（盡量使用國際通用的量表），對疾病進(jìn)行綜合量化分析。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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