糖尿病的分型及分型特點(diǎn)
中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院 詹志偉
一、 糖尿病的分型
糖尿病是全球面臨的一種嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾患，因此世界各國應(yīng)該采用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型原則。世界衛(wèi)生組織（ WHO ）糖尿病專家委員會(huì)自 1980 年頒布糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型以來， 1985 年又進(jìn)行了修訂， 1999 年重新頒布了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型。
2009 年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ ADA ）從病因?qū)W對(duì)糖尿病進(jìn)行分型，分成 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、糖尿病前期（ 糖耐量異常）、其他特殊類型 糖尿病、 妊娠糖尿?。?GDM ）。糖耐量異常分為兩類，一類是空腹血糖受損（ IFT ），另一類是糖耐量低減（ IGT ）。
糖耐量低減 分為肥胖和非肥胖兩個(gè)亞型。 糖耐量低減者 發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性高于正常人 3 倍。若已經(jīng)是糖耐量低減，如果不注意，則很容易發(fā)展成糖尿病，據(jù)統(tǒng)計(jì)糖耐量低減每年有 2% ～ 5% 發(fā)展為癥狀明顯的糖尿病。糖耐量低減與糖尿病一樣，可發(fā)生血管并發(fā)癥，同時(shí)它也是 “ 代謝綜合征 ” 的臨床特點(diǎn)之一。
（一） 1 型糖尿病
1 型糖尿病是胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。胰島素在胰腺里，胰腺的胰島β細(xì)胞分泌胰島素，如果患胰腺炎或其他一些病毒感染，胰腺被破壞，胰島β細(xì)胞也被破壞了，這樣就可引起胰島素絕對(duì)的缺乏，則患糖尿病，這種糖尿病稱為 1 型糖尿病。
自身免疫性病因占 1 型 糖尿病 的絕大多數(shù)，初發(fā)時(shí) 85% ～ 90% 可檢出自身免疫標(biāo)志物，如胰島細(xì)胞抗體（ ICA ）、胰島素抗體（ IAA ）、谷氨酸脫羧酶（ GAD65 ）等自身抗體。 1 型糖尿病多見于兒童及青少年，但任何年齡 甚 至 90 歲均可發(fā)病?？珊喜⑵渌庖咝约膊?。特發(fā)性病因占在 1 型 糖尿病 的少數(shù)，沒有自身免疫的證據(jù)，但是它的某些表現(xiàn)為胰島素缺乏血癥且易發(fā)生酮癥酸中毒。
（二） 2 型糖尿病
2 型糖尿病是以 胰島素抵抗為主，伴胰島素相對(duì)不足；或胰島素分泌缺陷伴或不伴胰島素抵抗。
2 型糖尿病患者多數(shù)是成年人，常為肥胖，不常發(fā)生但也可發(fā)生酮癥酸中毒。由于高血糖尚不足以產(chǎn)生癥狀，即無癥狀期可持續(xù)多年，其發(fā)生大血管及微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增高。通常是偶然去體檢，發(fā)現(xiàn)血糖升高，隨后才診斷為糖尿病。甚至有的患者是發(fā)生心梗、腦梗，到醫(yī)院搶救，才發(fā)現(xiàn)糖尿病。 2 型糖尿病?？刹恍枳⑸湟葝u素，口服降糖藥就可以維護(hù)生命。
（三）妊娠糖尿病
妊娠糖尿病是指懷孕的婦女出現(xiàn)血糖的升高。妊娠糖尿病分為糖耐量低減和糖尿病兩種。一般來講，在 分娩 6 周或 6 周后應(yīng)行 75g 葡萄糖試驗(yàn)（葡萄糖耐量試驗(yàn)），并依據(jù)此結(jié)果重新分類，分為 DM 、 IGT 或正常葡萄糖耐量。
妊娠糖尿病也有 1 型糖尿病，它的胰島素 β細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足。自身免疫性占 1 型糖尿病的 絕大多數(shù)，初發(fā)時(shí) 85%-90% 可以檢查出自身免疫標(biāo)志物，如胰島細(xì)胞抗體（ ICA ）、胰島素抗體（ IAA ）、谷氨酸脫羧酶（ GAD65 ）自身抗體。
（四）其他特殊 類型糖尿病
1. β細(xì)胞功能的遺傳缺陷
（ 1 ） MODY3 基因：染色體 12 、肝細(xì)胞核因子 1 α（ HNF-1 α）基因。
（ 2 ） MODY2 基因：染色體 7 葡萄糖激酶（ GCK ）基因。
（ 3 ） MODY1 基因：染色體 20 、肝細(xì)胞核因子 4 α（ HNF-4 α）基因，線粒體 DNA 。
2. 胰島素作用的遺傳缺陷
雖然有胰島素，但是作用非常差，先天存在缺陷，不是后天所得。
（ 1 ）胰島素作用的遺傳缺陷，稱為 A 型胰島素抵抗，即小精靈樣的綜合征。
（ 2 ） Rabson-Mendenhall 綜合征：胰島素受體基因的不同類型突變。
（ 3 ）脂肪萎縮性糖尿病。
（ 4 ）其他。
3. 胰腺外分泌病變
如急性胰腺炎侵犯胰島的部分，可以出現(xiàn)糖尿病。還有創(chuàng)傷、胰腺切除手術(shù)、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、纖維鈣化性胰腺病等疾病都可以誘發(fā)糖尿病。
4. 內(nèi)分泌腺病
如肢端肥大癥、 Cushing 綜合征、胰升糖素瘤、 嗜鉻細(xì)胞瘤、 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他等。
5. 藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)
如 煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、 噻嗪類利尿劑、殺鼠劑、戊烷脒、煙酸、二氮嗪、α - 干擾素、苯妥英鈉等藥物都可以誘導(dǎo)血糖增高。
6. 感染
最常見的是病毒性感染，如先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染等，都可以導(dǎo)致糖尿病。
7. 免疫介導(dǎo)的罕見類型
抗胰島素受體抗體及其他、僵人綜合征。
8. 伴糖尿病的其他遺傳綜合征
Down 綜合征、 Turner 綜合征、 Klinefelter 綜合征、 Wolfram 綜合征、 Friedrich 共濟(jì)失調(diào)、 Huntington 舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel 綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、 Prader-Willi 綜合征及其它。
糖尿病從表面上看，只是一個(gè)血糖的增高，但實(shí)際上它的病因很多，有原發(fā)性、繼發(fā)性還有特殊類型，所以在診斷上一定要有很好的分辨，才能治療好。
糖尿病發(fā)生的原因很多， 考慮到一些人的空腹血糖高于正常，但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在新的分類中增加了空腹血糖受損（ IFG ）?？崭寡欠秶鸀?6.1 ～ 6.9mmol/L 。如果血糖大于 7 mmol/L ，就診斷為糖尿病?？崭寡鞘軗p發(fā)生糖尿病的機(jī)率比糖尿耐量低減小，但是比一般人還是要高。所以如果發(fā)現(xiàn)病人總是空腹血糖比正常高一點(diǎn)，但是餐后血糖基本正常，最好進(jìn)行一次完整的 OGTT 試驗(yàn)。
二、 美國糖尿病協(xié)會(huì)（ ADA ） 2008 指南
美國糖尿病協(xié)會(huì) (ADA) 發(fā)布了 2008 版糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診治程序 (Standards of Medical Care in Diabetes) ，旨在為糖尿病的篩查、診斷、治療目標(biāo)以及疾病管理等提供最新的建議。
（一）提出糖尿病前期和糖尿病的檢測(cè)建議
1. 建議對(duì)無癥狀的糖尿病前期或糖尿病患者進(jìn)行篩查時(shí)，應(yīng)該從 45 歲的年齡段開始。
2. 對(duì)于超重或肥胖 (BMI ≥ 25 kg ／ m 2 ) 且至少伴有一種 額外危險(xiǎn)因素的成人，篩查年齡可降低；如檢測(cè)結(jié)果正常，則下次篩查的間隔時(shí)間不得超過 3 年。
3.2 小時(shí)口服葡萄糖耐量試驗(yàn) (OGTT ； 75g 葡萄糖負(fù)荷 ) 都能用于檢測(cè)糖尿病前期或糖尿病。
4. 對(duì)于空腹血糖受損 (IFG) 患者，應(yīng)進(jìn)一步行 OGTT 試驗(yàn)，后者能更為準(zhǔn)確地確定其患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。
5. 對(duì)于已被確認(rèn)的糖尿病前期患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估與治療，必要時(shí)對(duì)其心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行一定干預(yù)。
（二） 提出診斷和分型建議
2008 指南中提出 糖尿病的診斷和分型， 首選空腹血糖 (FPG) 作為兒童和 非妊娠成人的糖尿病診斷試驗(yàn)，而不推薦常規(guī)使用 HbA 1C 。因?yàn)?HbA 1C 代表的是近來兩三個(gè)月血糖的平均水平，是用來幫助監(jiān)測(cè)血糖控制得好不好。
