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1. 有臨床表現(xiàn)的各種動脈粥樣硬化：缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ?TIA ）等。

3. 有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險與冠心病相當，或心?；蛩劳龅?10 年危險 >20% 。

舉例：一男性病人， 45 歲，高血壓 5 年，最高 180/120 mmHg ，血壓忽高忽低，波動在 160-150/100-90 mmHg 之間；心超示左室肥厚： IVS 及 PW 均 13 mm ，空腹血糖 6.7 mmol/L ，尿蛋白（ + ），吸煙 20 年， 30 支 / 日，大量飲酒。

藥物治療：阿司匹林 100 mg ， Qd ；替米沙坦 80 mg ， Qd ；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 12.5mg ， Qd ；尼群地平 10 mg ， Tid 。

2 周后、 1 年至今平穩(wěn)在 130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖 5.9 mmol/L ，尿蛋白（ - ），且已戒煙，限酒。

1. 因該患者為心血管病極高危病人，故應用證據(jù)多、耐受性好的替米沙坦，最長效的 ARB 、維持 24 小時，又減輕左室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，經(jīng)腎排代謝 1%-2% ，還激活 PPAR γ (30%) ，改善糖、脂代謝及心梗二級預防。

2. 加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦，對血糖、血脂影響小。硝苯地平與利尿劑合用不作推薦，不如 ACEI/ARB 合用利尿劑。前者更加激活交感神經(jīng)和 / 或 RAS 系統(tǒng)；而后者優(yōu)勢互補、使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。

3. 因該患者血壓難控制，故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。個人建議是，一級高血壓用一個月，二級高血壓兩個月，三級高血壓三到四個月。一般情況，應選最新的、最合適的指南推薦用藥，據(jù)個性化合理配伍新復方。

4. 另外，指南早已強調(diào)，一般不用短效硝苯地平，因?qū)π难芨呶Ｕ唛L期預后有害。阿替洛爾雖比安慰劑能降血壓及心血管事件，但比其他 β 阻滯劑和 / 或 ACEI /ARB 的療效較差。應當優(yōu)化應用更好的、價廉的藥。

5. 合用阿司匹林。中國指南和世界指南都強調(diào)，高血壓患者合并血脂異常相當于中危病人，即相當于 3 個危險因素，因此高血壓患者除了 20-30 歲較為年輕的高血壓病人和低危病人外，都應該積極的合用阿司匹林，同預防心腦血管病的發(fā)生 / 發(fā)展，應該重視血壓與血脂同時達標治療。

6. 值得強調(diào)的是，降壓達標（ <130/80mmHg ）同時，應使血脂、血糖、體重、生活方式等也達到理想水平。對心血管病高危人群，提倡“五達標”，即全面控制心血管病的多重危險因素。

高血壓中危人群是指存在高血壓、高血糖、高血脂三高因素，吸煙及肥胖患者，但是沒超過三項以上危險的人群。

患者，男， 75 歲，高血壓 30 年，已戒煙 15 年，正服 “ 復降片 ” 2 片 Bid 。

體檢： BP 160/60 mmHg 、 HR 92 次 / 分，血糖 5.3mmol/L ，血脂：血 LDL-C 160 mg/dl (4.1mmol/L) ， TG260 mg/dl (2.0mmol/L) 。

診斷：高血壓 3 級（中危患者），血脂異常（中危患者），混合型。

藥物：阿司匹林 100 mg Qd ，血脂康 0.6 Bid ，氨氯地平 5 mg Qd ，比索洛爾（康忻） 2.5mg Qd 。

4 周后，血壓 150/60 mmHg ， HR 72 次 / 分；血 LDL-C 120mg/dl(3.1mmol/L) ， TG150 mg/dl (1. 7mmol/L) 。

1 ．調(diào)藥前處方，針對性不強、藥效不穩(wěn)、未能全面達標，對預防心腦血管病發(fā)生 / 發(fā)展證據(jù)較少、效益較低。

2 ．用藥后患者血壓接近達標 (150/60 mmHg) ，尤其對高齡老年、低壓較低、且中?；颊?，該血壓也基本達標。但高危病人無禁忌時盡量使老年人血壓 <140/90 mmHg ，中青年 <130/80mmHg 。

3. 調(diào)脂降壓要聯(lián)動，因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使 LDL-C 溫和達標（ <3.1 mmol/L ），同時使 TG 和 HDL-C 達標。

4. 合用阿司匹林協(xié)同預防心腦血管病的發(fā)生 / 發(fā)展。

5. 中低?；颊?，降壓、調(diào)脂治療達標較寬松，尤其高齡病人還應注意長期用藥的安全性。同時兼顧效益與風險，選擇合適的藥品與合適的劑量。

7. 提高用藥效率，應該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。

目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓，但有些側(cè)重。其中的鈣拮抗劑（ CCB ）和噻嗪類利尿劑，對單純性收縮期高血壓效果更好些。

單純性收縮期高血壓，多發(fā)生于老年人，反映了動脈硬化、血管缺乏彈性的特點，即收縮壓增高明顯、而舒張壓過低、脈壓加大。因此，某些患者肱動脈的袖帶血壓不能準確反映出中心動脈壓，即收縮壓高估，舒張壓往往低估。此外心腦腎重要器官的有效供血，需平均中心動脈壓 60-70mmHg 以上，若 BP140/50mmHg 時，其平均動脈壓為 72 mmHg ，可滿足心腦腎有效供血。若年齡大、心律慢（ 50bpm 左右），或合并血管狹窄性缺血時，需更高的血壓才能滿足供血，故降壓需要把握好適度，不宜過低。

對于中老年高血壓病人， CCB 可以合用噻嗪類利尿劑，但此方案不適合年輕患者，中老年人交感神經(jīng)核 RAS 系統(tǒng)活性比中青年明顯減低，尤其后者抵消前者的水腫副作用，不會過度反射性增高交感神經(jīng)和 RAS 系統(tǒng)活性。如血壓控制仍不理想，可再加用 RAS 系統(tǒng)拮抗劑 ARB/ACEI 。

所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓。其中 RAS 系統(tǒng)拮抗劑 ARB/ACEI ，對以舒張期高血壓為主者效果更好些，盡量不推薦合用，因為有些臨床實驗顯示，兩藥合用會增加腎功能損害的風險。

以舒張期高血壓為主患者，中青年多見，反映了動脈血管痙攣、血管阻力增高的特點，收縮壓增高不顯、舒張壓過高、脈壓縮小?；颊呓桓猩窠?jīng)和 RAS 系統(tǒng)的活性亢進所致，故選擇以 RAS 系統(tǒng)拮抗劑為主，合用小劑量利尿劑效果更佳。若心率過快、且有強適應證，合用 Beta 阻滯劑。仍未達標，可合用 CCB 。此外，多藥小劑量配用比單藥量用足更好些，這樣可以揚長避短、優(yōu)勢互補。

中青年高血壓患者，若合并代謝綜合征，使用 RAS 系統(tǒng)拮抗劑有一定的改善作用，不必擔心小劑量利尿劑的副作用。若無強適應證，不主張利尿劑單獨合用 Beta 阻滯劑（阿替洛爾）來控制血壓。

有些人經(jīng)過規(guī)律治療和 / 或改善生活方式后，若血壓偏低時（ <100/60 mmHg ）且伴有頭暈不適，可先緩慢減量配角藥（利尿劑），保留證據(jù)較好的降壓主藥。

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