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腹膜透析病人的護理與管理-3腹膜透析患者的健康教育及營養(yǎng)指導

腹膜透析患者的健康教育及營養(yǎng)指導

衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎病中心夏連紅

近年來，由于高血壓、糖尿病、代謝性疾病發(fā)病率的上升和人口老齡化，慢性腎臟病在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率明顯升高。慢性腎臟病進行性發(fā)展引發(fā)的尿毒癥患者的數(shù)量也在增加。到了終末期腎衰竭替代治療是必不可少的。目前主要有三種方式可以維持深深率患者的生命，腎臟移植、血液透析、腹膜透析。其中腹膜透析對于那些血管條件不好而心功能衰竭的患者來說是一種非常重要的替代治療手段。

我將從以下幾個方面向大家介紹：首先介紹腹膜透析的基礎知識；第二，介紹一下如果在行腹膜透析前要做哪些準備；第三，就是如何進行腹膜透析；第四，導管出口處的護理；第五，對于腹膜透析患者的營養(yǎng)指導。

首先來介紹一下腹膜透析的基礎知識。首先了解一下什么是腹膜？腹膜是一個半透膜，就像是篩子，一些機體的代謝產(chǎn)物，比如肌酐、尿素氮等，可以由這個半透膜濾出，還有水和離子，可以由這個半透膜進行交換。而且人體的腹膜面積可以達2平方米左右，足夠用來排出對身體有害的東西。簡而言之，透析就是用干凈的液體清洗出身體里的代謝廢物和多余的水份，也就是代替腎臟不能再做的一部分工作。

首先看一下腹膜透析的基礎知識。腹膜透析都有哪些優(yōu)點？腹膜透析不需要建立血管通路；第二，腹膜透析對心血管的穩(wěn)定性較好；經(jīng)血管傳播疾病的感染風險相對降低；不需要常規(guī)用抗凝劑，所以減少了出血的風險；對保護殘余腎功能有好處；而且腹膜透析可以在家里進行，不需要跑醫(yī)院，有利于患者更好的回歸社會；相對于血液透析和腎移植來講，腹膜透析的費用相對低一些。

腹膜透析主要有兩大類：CAPD和APD。CAPD又叫持續(xù)非臥床腹膜透析，在我國應用最多的治療方式。APD又叫自動化腹膜透析，是由機器來完成的。

在進行腹膜透析前要做哪些準備？首先要做好心理準備。腹膜透析對一位患者和家屬來說都是一項長期而艱巨的“工作”。

其次要做好管路準備。腹膜透析治療需要在腹部置入一根導管，這根導管直達患者的盆腔，用于呢腹透液的灌入和引流。

家庭準備，因為腹膜透析最終是在家里進行的，所以呢要做好居家準備。要準備治療用的房間、操作臺、洗手池，紫外線燈用來消毒房間，恒溫箱用來加溫腹透液，輸液架、血壓計、聽診器、口罩、帽子、體重計、掛鐘、無菌腹透液、一次性碘伏帽、紗布、膠布，消毒用品包括安爾碘、鹽水、無菌棉簽等。

如何進行腹膜透析？因為規(guī)律的腹膜透析是患者延遲生命的前提。在導管置入后2周，如果傷口愈合良好，又達到透析指征就可以進行規(guī)律的腹膜透析了。透析前醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況開具不同處方，比如說腹透液的濃度、透析的次數(shù)、透析的劑量、晚上是空腹或是留腹。在患者或者家屬操作之前，必須經(jīng)過腹膜透析專科護士對您的培訓及考核通過后才可以自己進行。

腹膜透析應遵循無菌操作的原則。那就要求患者知道什么是無菌？無菌就意味著沒有細菌，透析用品被包裹起來就是為了保持他的無菌狀態(tài)，透析用品在打開后仍需保持無菌狀態(tài)。當連接或斷開您的透析系統(tǒng)時避免細菌進入腹腔是非常重要的環(huán)節(jié)。無菌操作原則是保持您透析用品無菌部分遠離細菌避免細菌進入腹腔。

無菌操作原則的關鍵在于：首先要徹底的清潔和擦干雙手，避免手上的細菌污染管路。第二，要記住透析物品哪些部分是無菌的。第三，針對于那些無菌的端口是絕對不能碰觸的。

為什么要無菌操作？無菌操作是為了預防腹膜炎等感染并發(fā)癥的發(fā)生。腹膜炎就是由于不小心細菌進入腹腔引起的。一旦發(fā)生了腹膜炎，不僅會帶來身體上的不適，比如發(fā)熱、腹痛、腹透液渾濁，而且會丟失大量蛋的白質(zhì)，反復發(fā)作會造成腹膜硬化而無法繼續(xù)腹膜透析治療。所以必須要保持無菌、規(guī)范認真地進行操作，要把預防腹膜炎作為腹透治療過程中的頭等大事。

如何進行無菌操作？首先換液的地方應干凈、干燥和光線良好。房間每日用紫外線消毒，地面每日用含氯消毒劑擦拭。第二，每次換液時必須遵循正確的操作步驟，保持無菌物品不被污染。換液操作時戴上口罩，而且口罩應罩住口、鼻部以防止口腔和鼻腔里的細菌在更換透析液時，通過空氣污染管路及接頭。

第三，正確的洗手是非常重要的。我們的手上每時每刻都有細菌，特別是指甲縫和手指之間。認真洗手可以減少細菌的數(shù)量，減少感染的機會?，F(xiàn)在腹膜透析護士會認真的教你六步洗手法，只要您規(guī)范的按照六步洗手法的步驟，就可以減少手上的細菌數(shù)量。

換液的操作步驟。透析患者需要嚴格按照腹透護士培訓的內(nèi)容進行操作。操作首先要做好準備，清潔桌面預備所需的用品，把所用物品備齊。第二，戴口罩并洗凈雙手，按六步洗手法，打開外袋并檢查。檢查腹透液有無破損、濃度、生產(chǎn)日期、有效期，腹透液有無渾濁。

檢查完后要進行連接。連接時注意短管口朝下，避免牽拉，透析液管路連接端口與短管末端迅速連接避免污染。

引流：打開短管旋鈕開關開始引流同時觀察引流液是否渾濁，引流完畢關閉短管。

在灌入腹透液之前首先要進行沖洗，移開入液管路的藍夾子。使透析液流入引流袋。慢數(shù)5秒鐘后用藍夾子夾閉引流液管路，檢查腹透液的空袋子是否有滲透，如果有滲透就要更換新的腹透液。

灌入，打開短管旋鈕開關，使透析液灌入腹腔。灌入結束后關閉短管。并用藍夾子夾住入液管路。

灌入結束后，要將短管與腹透液分離，將短管與腹透液管路連接端口分離。將碘液微型蓋與短管至完全密合。稱量透出液并做好記錄，丟棄使用過的物品。而且在稱量腹透液之前要做好檢查，檢查透出液的顏色是否清亮，有無渾濁，有無絮狀物。

剛才說檢查是非常重要的，先要檢查透出液，正常情況下引流出來的透析液是淡黃色透明液體，偶爾會有一些白色棉絮似的線條樣物浮在里面，這些小線條就叫做纖維蛋白，少量的纖維蛋白是正常的現(xiàn)象。如果透出液渾濁不透明，或懷疑有血時，應該保留這袋腹透液并且報告醫(yī)生或護士。

規(guī)范的操作可以減少腹膜炎的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的壽命。

我們說腹膜透析中最怕的就是腹膜炎，那引起腹膜炎的常見原因有哪些？換液環(huán)境不清潔，操作時吹電風扇、空調(diào)或未關閉門窗。操作者及患者未嚴格的洗手、戴口罩。在操作前腹透液已被污染，未檢查出來。營養(yǎng)不良導致機體抵抗力下降，也容易引發(fā)腹膜炎。全身感染也容易引起腹膜炎。腹瀉、便秘亦會引起腹膜感染。復用碘伏帽也是非常危險的。

換液操作的時間安排：一般來說，白天腹透液在體內(nèi)停留4-5小時，晚上留腹8-10小時，但每個人的具體情況以醫(yī)生的處方為準。

如何知道自己得了腹膜炎？腹膜炎有哪些癥狀？首先排出渾濁的透析液，患者會有腹痛，而且腹痛非常劇烈，發(fā)熱，有的患者還會有惡心、嘔吐，有的患者還會有腹瀉的癥狀出現(xiàn)。

知道得了腹膜炎應該怎么做？發(fā)現(xiàn)腹透液渾濁、腹痛，及時和腹膜透析中心聯(lián)系，告知具體的情況。如腹透液渾濁，請保留第一袋渾濁的腹透液帶到腹膜透析中心進行化驗，接受醫(yī)生和護士的檢查及抗生素治療。

導管出口處的護理，如果出口處有感染也會引起腹膜炎。認真進行出口處護理，減少導管出口處皮膚細菌滋生的機會，是減少腹膜炎的關鍵。導管出口處的護理原則：出口處是指腹透管從腹腔經(jīng)過腹壁鉆出皮膚的地方，隧道是指腹透管在腹壁經(jīng)過的一個通道，大約有10 厘米左右，患者用手自己就可以摸到。導管護理可以避免感染和延長導管的使用壽命。

導管出口處護理的基本原則：出口處護理只能由專業(yè)的醫(yī)生、腹透護士或接受了培訓的患者或家屬來完成。出口處每周換藥一次。操作過程必須遵守無菌原則。而且注意不要讓清潔劑流進出口處和隧道，否則會損傷細胞，延長傷口愈合的時間。一定要堅持無菌敷料覆蓋出口處。導管必須用膠布固定好，避免牽拉損傷。

術后2周內(nèi)不要洗澡，6周之后可以在洗澡袋的保護下進行淋浴，不能盆浴，不能讓出口處浸泡在水里。如果傷口出現(xiàn)滲液、損傷、感染或出血，一定要立即報告醫(yī)生或腹透護士，進行及時的處理。

對于腹膜透析的患者來說，每日要進行病情觀察，每日測量體重、血壓，還要進行體溫的測量，而且要進行適量的運動，不斷提高機體的抵抗力，而且還可以消耗與之有關的葡萄糖。

測體重時注意，首先要知道什么是干體重？干體重是你感覺舒適并且體內(nèi)無過量液體時的體重，血壓應在你的正常范圍內(nèi)，沒有氣促及踝部浮腫等癥狀。每天的干體重應基本一致。什么是目標體重？目標體重是指干體重加上體內(nèi)透析液的重量，我們采用這一術語是因為它更易于評價體內(nèi)有透析液時的體重。

目標體重=干體重+透析液。目標體重是你透析治療時應達到的體重。越接近目標體重，你會感覺越舒服，對你的心臟越有益。如果你的體重增加太快，如每月超過1kg的話，你應與腹膜透析中心醫(yī)護人員聯(lián)系，已確定你是否存在水負荷過多。

如何進行體重的測量，測體重時應注意：在每天的同一時間；穿重量相近的衣服；保證體重計放在一個硬的水平面上；測量前檢查稱的指針是否在零點；測體重前盡量排空大小便；記住要減去衣服和透析液的重量。

監(jiān)測血壓是控制液體平衡的一種方法。哪些情況可以引起高血壓？攝入太多的鹽，吃過多咸的食物，過量的液體攝入，精神緊張，或不按時服用降壓藥都可引起高血壓。哪些情況可以引起低血壓？體液不足、食欲不好而導致攝入太少，或夏天的時候出汗過多，或患者出現(xiàn)腹瀉嘔吐時都可以引起血壓降低。

對于腹膜透析的患者來講也要做適當?shù)倪\動，那運動有哪些好處？首先它可以消耗腹透液中的葡萄糖；第二可以增強機體的抵抗力；第三運動可以保持大便通暢；第四運動后可以保持心情愉快；第五運動可減輕體重，改善心血管功能；第六運動還可以降低血脂水平。

在運動時要有哪些注意事項？運動應每天進行，不應三天打魚兩天曬網(wǎng)。運動方式的選擇也是有科學的，要選擇一些比較舒緩的運動方式，比如散步、打太極拳、騎自行車、乒乓球、體操，這些運動方式都可以。不要有增加腹壓的運動，如蹲、起、猛轉(zhuǎn)身、提重物；其次進行活動時應量力而行。

腹膜透析患者的營養(yǎng)指導。飲食調(diào)理是配合透析、藥物治療的另一個重要方面，也是腹膜透析成敗的關鍵之一。科學的飲食和腹膜透析一起維持著你的健康以及血液中物質(zhì)濃度的平衡。腹膜透析時，合理飲食能使我們既維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)、保持水平衡及鈣磷代謝正常又能享受美好的生活。

科學飲食的關鍵，首先要吃足量的蛋白質(zhì)，這對健康身體的生長和修復很重要。飲食中要多含纖維，豐富的纖維會減少便秘，也就減少了腹膜炎的危險。避免食物中磷過高，如果磷過高會影響骨骼的發(fā)育。留意鹽的攝入，以免體液超負荷。適當限制吃甜食和脂肪的量，避免體重過重。

補充更多的蛋白質(zhì)：腹膜透析在濾過身體不需要的一些廢物和過量的水分的同時，也會使一部分身體需要的東西丟失到透析液中，蛋白質(zhì)就是其中的一種。所以在進行腹膜透析的過程中，身體需要比平常更多的蛋白質(zhì)。如果體內(nèi)蛋白質(zhì)過低的話，得腹膜炎的之類的感染的危險就大一些，同時感染也會增加蛋白質(zhì)的丟失。

為了獲得足夠的蛋白質(zhì)，必須每天吃適量的高蛋白的食物，如肉、家禽、魚、豆腐等。但要控制好量，1.2克/公斤體重/天為宜。

液體平衡：就是說透出液量與入量要保持平衡。全日水分攝入量=全日尿量＋全日透析超濾量＋500毫升。水分太多或太少都會讓人感到不舒服，特別是會直接增加心臟的負擔，甚至威脅患者的生命。

控制鹽的攝入量：鹽的主要成分是鈉，吃咸的東西，常會有口渴的感覺，總想喝水，這樣就加劇了水鈉潴留使體重增加，血壓升高，引起水腫和憋氣。含鹽高的食物包括：咸肉、火腿、香腸、咸菜、堅果、熏魚、罐裝金槍魚、土豆片等。所以每天建議食鹽量要﹤3克。

合理補充富含纖維素的食品，富含纖維素的食物有助于降低餐后血糖水平，防止便秘。哪些食物含大量的纖維素？例如綠葉蔬菜、豆類、根莖類（有土豆、紅薯、藕、芋頭等），還有其他雜糧（如玉米、蕎麥、燕麥等）。但要注意兼顧水分和碳水化合物的攝入量。

適量補充含鉀高的食品。鉀是一種維持神經(jīng)和肌肉正常工作的物質(zhì)。血液中鉀的水平高或低都會引起肌肉的無力，使心跳微弱或不規(guī)律。腹膜透析患者常常伴有低鉀。通過增加高鉀食物的攝入來預防低鉀，是非常重要的。

含鉀高的食物包括：堅果類如花生、瓜子、腰果、杏仁等。干菜類如腐竹、木耳、銀耳、各種菇類、茶葉等。各種新鮮豆類和干豆。各種果醬、果脯和果干。新鮮的水果有香蕉、橘子、獼猴桃、柚子等。蔬菜類包括馬鈴薯、西紅柿，這些食品含鉀都是非常豐富的。

要限制食物中高磷的食品；長期的高磷血癥可影響你的骨頭和心臟。含磷高的食物如：堅果類如花生、瓜子、腰果、杏仁等。干菜類如腐竹、木耳、銀耳、各種菇類、茶葉等。各種新鮮的豆類和干豆，還有完整的谷類，比如說燕麥和黑麥。

而且對于腹膜透析來講，要控制碳水化合物的攝入量。腹透患者在腹透液中會吸收部分熱能，所以每日所需熱能為：理想體重×25千卡。理想體重計算的公式：男性用身高減去100等于你的理想體重，所以盡量把體重控制在理想體重范圍內(nèi)。女性用身高減去105是你的理想體重。

對于腹膜透析患者來說，規(guī)范的換液操作和換藥、合理的營養(yǎng)、規(guī)律服藥、定期復查，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，使腹膜透析患者盡早的回歸家庭，回歸社會。

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