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婦科腫瘤的規(guī)范化診療-2腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除在婦科惡性腫瘤治療中的應用

腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除在婦科惡性腫瘤治療中的應用

北京協(xié)和醫(yī)院婦產科向陽

腹膜后淋巴結轉移是婦科惡性腫瘤常見的轉移途徑，即使早期患者也可以發(fā)生淋巴結轉移，淋巴結轉移與否已成為婦科惡性腫瘤重要的預后因素之一。腹膜后淋巴結切除是婦科惡性腫瘤手術治療中十分重要的部分。隨著內鏡技術的發(fā)展與臨床醫(yī)師經驗的不斷積累，腹腔鏡下淋巴結切除的可行性、安全性及治療效果已經得到學術界的廣泛認可。

一、腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的歷史

最早在 1989 年，法國的 Querleu & Nezhat 首先報道了腹腔鏡下盆腔淋巴的結清掃。 1992 年， Dargent 報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃和腹腔鏡輔助經陰道廣泛子宮切除，同年，美國 Nezhat 報道了首例腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結切除， Childers 等率先報道了早期子宮內膜癌腹腔鏡分期手術。 1994 年 Dargent 又報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結切除聯(lián)合經陰道根治性子宮頸切除。 2003 年 Possover 報道了腹腔鏡下改良的保留神經的廣泛性子宮切除。

二、常見的婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結轉移的特點

（一）宮頸癌

宮頸癌是我們最為常見的一個婦科惡性腫瘤，淋巴結的轉移在宮頸癌的病人當中也是一個非常常見的一個轉移途徑，也是影響到預后的一個非常重要的指標。

1. 宮頸癌的淋巴轉移途徑：從盆腔淋巴結到髂總淋巴結，然后到腹主動脈淋巴結并可繼續(xù)向上轉移到鎖骨上淋巴結。其淋巴轉移基本是遵循上述順序模式發(fā)生轉移，幾乎不發(fā)生越級轉移的情況。

2. 宮頸癌腹膜后淋巴結轉移率：不同的分期，它的轉移是不一樣的。如（ ppt6 ）圖表所示， IA1 期的病人，發(fā)生淋巴結的轉移幾乎為零，是小于 1% ，所以對 IA1 的患者，單純的錐切或者沒有生肓要求進行的全切筋膜外的全子宮切除足以，沒有必要進行腹膜后淋巴結的切除，這樣即可避免手術的并發(fā)癥，又不影響治療的效果。但是從 IAII 開始到隨著級別的增加，淋巴結轉移的發(fā)生率是明顯的增加。所以對 IAII 以上的病人，需要在手術治療的時候要進行盆腔淋巴結的切除。

3. 宮頸癌淋巴結轉移的部位：如（ ppt7 ）圖表所示，閉孔和髂內淋巴結區(qū)域是宮頸癌最為常見的轉移部位。

有研究報道，宮頸癌腹主動脈旁淋巴結轉移的總體的機率是 13.9% ，其中 II 期的病人可以達到 25% ，而 1B 期的為 8.7% 。當盆腔淋巴結陰性的時候，腹主動脈旁淋巴結轉移率 1.2% ，說明當盆腔淋巴結陰性的時候，幾乎不會發(fā)生腹主動脈旁的淋巴結的轉移；而一旦盆腔淋巴結陽性，發(fā)生了盆腔淋巴結轉移，那么腹主動脈旁淋巴結轉移的風險明顯增加，可以達到 32.7% 。

4. 宮頸癌淋巴結轉移與預后：宮頸癌淋巴結的轉移和預后呈明顯的負相關，隨著轉移的部位、轉移的個數(shù)的增加，病人五年的生存率會呈現(xiàn)明顯的一個負相關的影響。

5.NCCN 對宮頸癌腹膜后淋巴結切除的建議：應該給予系統(tǒng)的盆腔淋巴結清掃。不同期別對淋巴結清掃的要求也不一樣。比如

（ 1 ） IA2/IB1/IIA1 期：廣泛性子宮切除術（ III 型）＋盆腔淋巴結切除術 ± 腹主動脈旁淋巴結取樣。

（ 2 ） IB2/IIA2 期：廣泛性子宮切除術（ III 型）＋盆腔淋巴結切除術 + 腹主動脈旁淋巴結取樣。

綜上，對于一些早期宮頸癌的患者，有生育要求的病人，可以在腔鏡下完成腹腔鏡盆腔淋巴結的清掃，加上腹腔鏡下根治性宮頸的切除，達到保留生育的目的。而對于一些沒有生育要求的患者，即使是早期，我們可以在腔鏡下完成廣泛性子宮切除，加上盆腔或者腹主動脈旁淋巴結的切除。而對于局部晚期或者是相對晚期的病人，可以在腹腔鏡下進行手術的分期，或者腔鏡下對可疑的盆腔或者腹主動脈旁淋巴結切除，了解她是不是已經發(fā)生了淋巴結的轉移。這樣對制訂放療的劑量，以及對一些大的淋巴結的轉移手術切除以后增加化療的療效，也是非常有價值的。

（ ppt12 ）圖片顯示的是一個 IIB 期的病人，左側的髂淋巴結有一個 4cm 大小的淋巴，放療對于超過 2cm 以上的轉移的淋巴結的效果是非常差的。在這種狀況下，我們在腔鏡下將這個 4cm 的淋巴拿掉以后，直接進行化療，是非常好的一個選擇。

（二）子宮內膜癌

1. 子宮內膜癌的淋巴轉移途徑：子宮內膜癌的淋巴轉移與腫瘤的生長部位密切相關

（ 1 ）位于宮底部尤其是宮角部腫瘤可經宮底淋巴管直接通過骨盆漏斗韌帶回流到腹主動脈旁淋巴結；

（ 2 ）位于子宮下段或近宮頸處腫瘤的淋巴引流途徑與子宮頸癌大致相同。

內膜癌淋巴轉移患者中，即可同時發(fā)生盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移，也可直接發(fā)生腹主動脈旁淋巴結轉移而不出現(xiàn)盆腔淋巴結轉移。

2. 子宮內膜癌腹膜后淋巴結轉移率：腹膜后淋巴結轉移率約為 7.7% ~21% 。單純盆腔淋巴結轉移在 3.3%~12% ，單純腹主動脈旁淋巴結的轉移大概為 0.7%~% ，而盆腔、腹膜后淋巴結同時轉移的大概占到 2.5%~8.8% 。

3. 子宮內膜癌淋巴結轉移的部位： IIIC 期的病人，僅是盆腔淋巴結的轉移大概在 30.4% ，同時出現(xiàn)腹腔轉移的大概為 54% ，另外還有將近 14% 的患者，可能只是單純的腹主動脈旁的淋巴結轉移。所以在 2009 年的 FIGO 子宮內膜癌的分期，尤其在淋巴轉移的方面，細分了 IIICI 和 IIICII ，強調了對子宮內膜癌尤其是高危因素的患者，在進行淋巴結清掃手術并分期的時候，建議要進行腹主動脈旁淋巴結的切除。

由于 IIIc 期患者中盆腔淋巴結陰性而僅僅腹主動脈旁淋巴結陽性的發(fā)生率高達 10 ～ 30% ，而且腸系膜下動脈水平以上發(fā)生淋巴結轉移的風險也很高，因此，治療內膜癌時，應常規(guī)行腹主動脈旁淋巴結切除術，切除上界最好達到腎血管水平。

4.NCCN 對子宮內膜癌淋巴結切除的建議：尤其在 15 年最新的指南里面提到：對于選擇性的局限于子宮的內膜癌，盆腔淋巴結清掃及病理檢查仍然是手術分期的重要部分，其提供的重要預后信息可能影響治療決策；腸系膜下和腎血管水平腹主動脈旁淋巴結評估也可用于選擇性高危腫瘤的分期，例如深肌層浸潤、高級別病變，以及病理類型為漿液性腺癌、透明細胞癌或癌肉瘤。

（三）卵巢上皮癌

1. 淋巴轉移的發(fā)生率：早期上皮性卵巢癌患者淋巴轉移發(fā)生率為 10% ~ 20%, 晚期患者淋巴轉移發(fā)生率可高達 50% 以上。

2. 淋巴轉移的途徑：可通過卵巢動靜脈上行直接引流到腹主動脈旁淋巴結或腰淋巴結；癌細胞亦可通過闊韌帶下行，引流到髂內、閉孔、髂外、髂總淋巴結及腹主動脈淋巴結。因此，即使是早期患者其淋巴結轉移可直接轉移到腹主動脈旁淋巴結而并不出現(xiàn)盆腔淋巴結轉移。

3. 單側卵巢受累行腹主動脈旁淋巴結清掃的必要性：（ ppt22 ）圖表顯示的是不同年代的一些相關的文獻報道，由表中可見，即使是一側的早期的卵巢癌，它同樣是可以發(fā)生對側的盆腔淋巴結的轉移，甚至沒有盆腔淋巴結轉移，而直接出現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結的轉移。所以，對于即使早期卵巢淋巴癌的患者，也要進行雙側的盆腔淋巴結切除和腹主動脈旁淋巴結的切除。

4. 卵巢癌腹膜后淋巴結切除的范圍和意義

（ 1 ）腹膜后淋巴結清掃的重要性

① 淋巴轉移是卵巢癌擴散的重要途徑。

② 卵巢癌病變局限于卵巢的盆腔淋巴轉移為 5% ，主動脈旁淋巴結轉移為 9% ，兩者皆轉移為 6% ；分期上升率 22% Angioli(2008) 。

③ 明確分期，指導術后治療。

④ 淋巴結轉移預后差： 5 年生存率 46-60% （ Petru ， 1994 ）。

（ 2 ）腹膜后淋巴結清掃的范圍

① 數(shù)目：盆腔淋巴結≥ 20 枚，腹主動脈旁淋巴結≥ 10 枚（ Maggioni ， 2006 ）。

② 盆腔淋巴結范圍：閉孔、髂內外、髂總。

③ 腹主動脈旁淋巴結高度：

A 水平：腹主動脈分叉以上腸系膜下動脈；

B 水平：腎動靜脈。