兒童鼻竇炎及過敏性鼻炎的診療建議-3兒童變應(yīng)性鼻炎與周圍相關(guān)疾病的關(guān)系

一、兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病情況

兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率逐年增高。我們看到兒童鼻竇炎在國外文獻(xiàn)的發(fā)表里，兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率達(dá)到 7.5~40 %，因?yàn)楦鱾€(gè)地區(qū)的情況不太一樣。例如新加坡達(dá) 40% ，發(fā)病率非常高。但有些不太發(fā)達(dá)國家，發(fā)病率低于 7.5% 。北京兒童醫(yī)院在 2007 年做流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查北京市 3~5 歲兒童，一共有 15 個(gè)幼兒園，發(fā)問卷 4119 ，有效問卷 4007 。除了問卷，我們還做了皮膚點(diǎn)刺。

3~5 歲兒童變應(yīng)性鼻炎患病率為 14.9% 。比例是很高的，武漢協(xié)和醫(yī)院 10% 左右，也是 3-6 歲的孩子。北京的城、郊區(qū)還是不一樣的，城區(qū)為 19.6% ，郊區(qū)為 10.1% 。隨著年齡越大，發(fā)病率越高。 3 歲組 9.7% ， 4 歲組 12.6% ， 5 歲組 21.5%. 。 5 歲的孩子發(fā)病率非常高。 男孩子比女孩要高。男孩占到 17.2% ，女孩子占到 12.2% 。

變應(yīng)原分布有真菌 、粉塵螨、屋塵螨、動(dòng)物毛等等。從排序上來看，真菌是第一，粉塵螨、屋塵螨其次，最后是動(dòng)物毛。

從兒童臨床的過敏癥狀來看，主要是打噴嚏占到 92.7% ，打噴嚏是非常突出的癥狀。還有鼻塞，占 88.2% 。流涕占到 84.6% 。鼻癢占到 63% 。還有眼癢，有些孩子的過敏癥狀比較重時(shí)，鼻子眼睛，甚至耳朵都癢，眼癢占到一半。夜咳的比例也是很高的，還有流淚。問題是打噴嚏不是一個(gè)兩個(gè)，常常是一串，打完噴嚏以后鼻涕眼淚出來了。

二、同一氣道，同一疾病

ARIA 指南提出：“同一氣道，同一疾病” 。過去我們哮喘治療哮喘，現(xiàn)在鼻炎是誘餌。所以以前是分診，現(xiàn)在 ARIA 指南提出上下呼吸道是同一個(gè)氣道，同一個(gè)疾病。變應(yīng)性鼻炎和哮喘之間有著密切的聯(lián)系，變應(yīng)性鼻炎與周圍器官的疾病也存在著密切的關(guān)系。如兒童 OSAHS 存在，還有腺樣體肥大、鼻 - 鼻竇炎、鼻息肉、 分泌性中耳炎、喉炎、復(fù)發(fā)性呼吸道病毒感染等等。

三、變應(yīng)性鼻炎的危害性

變應(yīng)性鼻炎的危害性。首先變應(yīng)性鼻炎和哮喘的關(guān)系，為什么說是同一氣道，同一疾?。渴紫葟牧餍胁W(xué)是通常共存的。這樣的孩子過敏，可能是螨蟲過敏。所以從流行病學(xué)上一定有過敏原。另外在組織學(xué)，有相似的呼吸道上皮細(xì)胞。雖然有不同的地方，但有相似的上皮細(xì)胞。從生理學(xué)本身有鼻-氣管反射。這樣引起生理學(xué)的反射。病理學(xué)上是相似的速發(fā)相和遲發(fā)相反應(yīng)和介質(zhì)。在治療反應(yīng)上，如果一個(gè)哮喘的病人治療哮喘，鼻子不管，效果控制的不好。所以治療鼻炎，哮喘癥狀減輕；治療哮喘，鼻炎癥狀減輕。

四、特應(yīng)性進(jìn)程

談過過敏性鼻炎，一個(gè)非常有意義的叫特應(yīng)性進(jìn)程。是說過敏性的疾病不是獨(dú)立的。在 6 個(gè)月時(shí)，可以通過致敏原的致敏，肥大細(xì)胞脫顆粒以后，可以出現(xiàn)小嬰兒的濕疹。一直到下呼吸道，會(huì)出現(xiàn)哮喘。到鼻腔，是過敏性鼻炎。所以特應(yīng)性進(jìn)程，開始時(shí)常常是小孩從濕疹一下子達(dá)哮喘。有的小孩是先過敏性鼻炎，然后變成了哮喘。這叫做特應(yīng)性進(jìn)程。

（幻燈 9 ） 臺(tái)北市曾經(jīng)做過過敏疾病發(fā)病率的調(diào)查。國小一年級和二年級，在 1994 年和 2002 年，發(fā)病率明顯上升。到二年級時(shí)更高了，所以以前曾經(jīng)有哮喘的癥狀，在一年級時(shí)，在 94 年是 16.1% ，到 02 年達(dá) 19.8% 。在二年級也是這樣，逐年增加。鼻炎的癥狀也是逐年增加。

我們還可以看到哮喘與變應(yīng)性鼻炎常同時(shí)存在。有哮喘的患兒， 80% 有變應(yīng)性鼻炎。有變應(yīng)性鼻炎的孩子，有 25% 合并有哮喘。

所以說，變應(yīng)性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素。它倆的關(guān)系是非常密切的。我們可以看到發(fā)生哮喘患者的比例，沒有過敏性鼻炎史的占到 528 例，比例是 3.6% 。而有過敏性鼻炎的比例是 10.5% 。所以發(fā)病率相對沒有過敏性鼻炎的孩子，差不多是 3 倍。

合并變應(yīng)性鼻炎患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)增多。光有哮喘的孩子也占到 17.1% ，它的急性發(fā)病。但有過敏性鼻炎的又有哮喘的，占到 21.3% 。

還有一個(gè)是住院比率增加 50% 。光是哮喘，住院的比例是 0.45% ，哮喘加上過敏性鼻炎，達(dá)到 0.76% 。增加的還是非常多的。

合并變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者生活質(zhì)量評分低是低的。在花粉季節(jié)，哮喘加上過敏性鼻炎的生活質(zhì)量是明顯下降的。

還有一個(gè)是氣道的高反應(yīng)性。氣道的高反應(yīng)性在花粉季節(jié)和非花粉季節(jié)，是明顯增加的。所以在這種季節(jié)時(shí)，很多過敏體質(zhì)的人是非常難過的。出現(xiàn)打噴嚏、喘、鼻塞的癥狀。

（幻燈 17 ） 關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的嚴(yán)重程度對哮喘的預(yù)后有很大的影響。嚴(yán)重的鼻炎癥狀、沒有鼻炎或者鼻炎很輕，深綠色是很輕的鼻炎或者沒有鼻炎的癥狀，在 哮喘每周發(fā)作次數(shù)， 夜間憋醒次數(shù)，以及發(fā)展成中重度哮喘的幾率，對工作的影響，有嚴(yán)重的過敏性鼻炎的癥狀要遠(yuǎn)遠(yuǎn)比那些輕度的或者沒有鼻炎的人要多的多。

五、臨床困擾

臨床上還是有一些困擾。臨床上有 4 大癥狀可以看出來，是容易診斷，容易治療的，但是難控制的疾病。有人常問“能不能去根？這是很多患者的愿望。

但確實(shí)有一定的難度？為什么控制不佳？因?yàn)檫^敏性鼻炎是由組胺引起的速發(fā)相癥狀，除了這個(gè)以外，嗜酸性細(xì)胞侵潤引起的黏膜腫脹和炎癥會(huì)造成組織的破壞和重塑。這是一個(gè)大的問題，雖然控制了脫顆粒的問題，但是炎癥造成的組織的破壞和重塑，可能會(huì)持續(xù)下去，而且會(huì)持續(xù)的很久，而且癥狀可能會(huì)越來越重。

還有過敏性引起的鼻塞癥狀是患者診及病程遷延的最常見原因。很多人覺得鼻塞是最重要的，或者是最困擾的情況。在兒童期更厲害，可能打噴嚏還能忍受，但鼻塞很難忍受。病人最重要的主訴是鼻塞，還有流鼻涕、鼻子癢、眼睛癢等。

六、變應(yīng)性鼻炎治療策略

ARIA 指南認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是階梯式治療策略。分為輕度間歇型、重度間歇型、中重度間歇型，還有輕度持續(xù)、重度持續(xù)和中重度持續(xù)。在用藥上，根據(jù)是輕度還是重度，是持續(xù)還是間歇來選擇不同的藥。輕度間歇一般口服抗組胺藥、減充血?jiǎng)?，避免刺激。到中重度的間歇和持續(xù)性，用鼻用糖皮質(zhì)激素、鼻用色酮類藥物、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥等等。

從總體上來講，兒童變應(yīng)性鼻炎的治療原則首先是避免過敏原接觸。比如對貓狗毛過敏，最好不要去養(yǎng)，不要去接觸這是最好的。當(dāng)然有一些我們是避免不了的。比如螨蟲，自然界中到處都有。這需要藥物治療，有的藥物治療效果比較好，有的效果不好。有的，持續(xù)存在，很難脫離，還要免疫治療。在這個(gè)過程當(dāng)中教育和輔導(dǎo)，怎么用藥，怎么樣去避免，教育和輔導(dǎo)是非常重要的。這樣才能達(dá)到發(fā)病率的降低。

ARIA 指南對鼻噴的鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素的定位是治療變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物。如果鼻阻塞持續(xù)存在或癥狀反復(fù)，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是最適合的一線治療，而且比其他任何治療更有效。這類藥物對變應(yīng)性鼻炎的所有癥狀以及眼部癥狀都有改善作用。使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎的理論基礎(chǔ)，是在鼻黏膜的受體部位可以聚集高濃度的藥物，而且很少發(fā)生全身不良反應(yīng)。

兒童變應(yīng)性鼻炎的治療原則中，除了療效外，應(yīng)特別注意安全性。其中一個(gè)是生長發(fā)育影響， HPA 軸影響。這個(gè)影響對于兒童來講是非常重要的。同時(shí)使用吸入激素的全身副作用，有些哮喘的孩子，還要吸入治哮喘的激素，我們?nèi)绾慰刂七@個(gè)量。還有一個(gè)是適用年齡。

代謝途徑我們要了解一下 ，當(dāng)鼻噴激素吸入到鼻子里的占 30% ，有一些 70% 通過肝臟代謝了。通過鼻黏膜的吸收，發(fā)揮作用。有一些也會(huì)咽下去，到腸道，也要經(jīng)過肝臟的代謝。這種代謝到全身真正的吸收入血液，非常少。所以好的代謝，真正到全身吸收，不到 1% 。

（幻燈 26 ） 這個(gè)是體內(nèi)代謝的示意圖。比如 200 微克的糖皮質(zhì)激素，吞咽到腸道是 70% ，鼻腔是 30% 。這里還有一部分是咽下去了，又到腸道了。局部用藥里可以看到，大概 30% 里只有 60 微克可以進(jìn)入到體循環(huán)。又可以經(jīng)過肝臟的代謝，所以真正吸收只有 1.4% 。

在市面上常用的藥里，鼻腔應(yīng)用后的全身生物利用度中，輔舒良、糠酸莫米松、布地奈德、倍氯米松都是臨床上常用的。前兩個(gè)是相對來講更安全的。

七、兒童 AR 與 OSAHS 關(guān)系

兒童 OSAHS 與過敏性鼻炎和睡眠暫停低通氣綜合征是密切相關(guān)的。在多個(gè)流行病學(xué)研究中， AR 一直被認(rèn)為是兒童 OSAHS 的危險(xiǎn)因素。如果有過敏性鼻炎，這樣的孩子發(fā)展為 OSAHS 的危險(xiǎn)性比正常兒童高 3 倍，且更易發(fā)展為中、重度 OSAHS 。 AR 影響大約 40% 兒童， 2% 兒童有 OSAHS 。 40% 的兒童有過敏性鼻炎， OSAHS 的孩子在里占的比例是非常高的。 PSG 檢查，與正常對照組相比， AR 兒童微覺醒更多。因?yàn)樗叩馁|(zhì)量不好。

調(diào)查 2355 名 AR 患者或兒童家長，反應(yīng) 85% 有鼻阻塞，而且 40% 認(rèn)為鼻阻塞嚴(yán)重。約 50% 表明鼻阻塞是最令人頭疼的癥狀，夜間醒來，并難以入睡。而且 20% 成人的配偶睡眠受到影響，因?yàn)槔鲜潜侨?，睡不著覺，影響到他的配偶。

鼻阻塞原因是鼻腔黏膜下靜脈擴(kuò)張、血管通透性增強(qiáng)。因?yàn)楸乔婚_放主要取決于中、下鼻甲血管容積。如果鼻腔內(nèi)徑減小，鼻氣流阻力增加，所以通氣差。另外由于炎性細(xì)胞浸潤可引起黏膜水腫以及大量分泌物在鼻腔里，阻塞了氣流。

還有一個(gè)是晝夜節(jié)律性。鼻堵、流鼻涕、打噴嚏表現(xiàn)有晝夜節(jié)性的。很多人覺得打噴嚏、流鼻涕最厲害時(shí)是早晨。 開了窗戶開始一陣陣的。在被窩里時(shí)、睡覺時(shí)沒有這么厲害。而且 因仰臥位時(shí)鼻堵明顯，所以睡眠時(shí)更加重。還有一個(gè)是 AR 相關(guān)的炎性介質(zhì)也有晝夜模式，早晨是高峰水平。所以早晨起來打噴嚏、流鼻涕的情況更嚴(yán)重。

兒童阻塞性睡眠呼吸障礙的最常見的原因是 腺樣體肥大和扁桃體肥大。

腺樣體是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的重要組成部分，是人類抵御多種致病因素的第一道防線，有制造 T 和 B 淋巴細(xì)胞的作用。腺樣體在出生后即發(fā)育， 2 ～ 6 歲是增生旺盛時(shí)期，青春期后逐漸縮小，到成人時(shí)基本消失。 有人認(rèn)為 6 歲以后可以不管它了，但實(shí)際上， 10 歲以上的孩子腺樣體肥大還是有的，因?yàn)橛袀€(gè)體差異。而且 腺樣體肥大的患兒常常伴有扁桃體肥大，是兒童 OSAHS 的主要病因。扁桃體肥大使嗓子堵滿，這樣睡眠也會(huì)非常的差。腺樣體肥大可誘發(fā)臨近器官的炎癥。比如變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻－鼻竇炎、分泌性中耳炎等 。

腺樣體肥大對變應(yīng)性鼻炎有什么影響？因?yàn)橄贅芋w過度肥大引起機(jī)械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不暢，各類變應(yīng)原、病原體在鼻腔內(nèi)蓄積。出不去，引流不了。腺樣體作為細(xì)菌寄生的病灶，為慢性感染提供了自然疫源地。

腺樣體的免疫功能異常，可以釋放炎性遞質(zhì)，如前列腺素、組胺等，它們能增加血管的通透性，引起鼻咽部黏膜組織水腫，進(jìn)而影響到鼻腔、鼻竇黏膜。所以它們是互相的影響。肥大的腺樣體影響鼻腔黏膜纖毛的擺動(dòng)功能，從而影響鼻腔、鼻竇的引流 。這種相互的影響，惡性循環(huán)，造成了過敏性鼻炎的孩子腺樣體肥大更厲害，阻塞又解決不了。

腺樣體肥大的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)主要是 ：入睡打鼾、張口呼吸、憋氣 、睡眠不安、活動(dòng)過度、多汗，甚至于遺尿、夢游、驚醒。

白天嗜睡的現(xiàn)象在小兒僅占 1/3 左右。部分患兒白天表現(xiàn)為煩躁，易激惹，注意力缺陷，學(xué)習(xí)成績不良。張口呼吸、鼻塞 , 流涕，出現(xiàn)閉合性鼻音。有的孩子扁桃體特別大的，進(jìn)食慢。

也有一些出現(xiàn)并發(fā)癥。比如生長發(fā)育落后，出現(xiàn)腺樣體面容、傳導(dǎo)性耳聾、肥胖、漏斗胸、心臟的改變。甚至出現(xiàn)嬰兒猝死綜合征。

（幻燈 39 ） 這是一個(gè)典型的腺樣體面容。

（幻燈 40 ）這個(gè)也是因?yàn)橄贅芋w肥大以后引起的心臟擴(kuò)大。

診斷的方法一般是通過病史?？茩z查、鼻咽側(cè)位片、電子（纖維）鼻咽鏡檢查、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。

（幻燈 42 ） 這個(gè)可以看到是扁桃體肥大。

（幻燈 43 ）腺樣體的 鼻咽側(cè)位片可以看到 腺樣體肥大，已經(jīng)把氣道給堵塞了。

（幻燈 44 ）還有鼻咽喉鏡檢查。這是正常的腺樣體，我們看到后鼻孔都暴漏出來。而這種肥大的是全都堵滿了。

（幻燈 45 ） 這是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，在醫(yī)院住一晚上，看看他所有的生命體征是不是正常。

兒童 OSAHS 的治療一個(gè)是手術(shù)治療， 扁桃體和腺樣體切除術(shù) 。認(rèn)為它是治療兒童 OSAHS 的主要方法，有效率達(dá) 90 %以上?，F(xiàn)在也有人提出來，時(shí)間長了以后鼻炎的問題、口腔牙的問題，頜的問題可能幾年以后睡眠的問題又會(huì)出現(xiàn)。還有一個(gè)是單純扁桃體切除或腺樣體切除。還有鼻甲射頻消融。

八、兒童變應(yīng)性鼻炎與感冒

變應(yīng)性鼻炎與感冒。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率非常高，且危害性顯著。變應(yīng)性鼻炎癥狀與感冒的非常相似，常發(fā)生誤診，影響及時(shí)正確的診斷和治療。因?yàn)楦忻耙泊驀娞?，但感冒和變?yīng)性鼻炎在很多地方是不同的。正確區(qū)分二者對變應(yīng)性鼻炎的治療顯得尤為重要。

區(qū)別在鼻腔檢查。變應(yīng)性鼻炎，常年性鼻炎患者鼻黏膜可為蒼白、充血或淺藍(lán)色，季節(jié)性鼻炎病人在發(fā)作期時(shí)鼻黏膜呈明顯水腫。感冒主要是鼻黏膜充血、腫脹，這是區(qū)別。

（幻燈 49 ）在這個(gè)表中，變應(yīng)性鼻炎與感冒的區(qū)別。病因上，一個(gè)感冒是病毒感染，鼻炎是 1 型變態(tài)反應(yīng)。變應(yīng)性鼻炎是不發(fā)熱的，常常有家族是，而且打噴嚏多而劇烈，感冒有，但是較少。鼻子癢在變應(yīng)性鼻炎中有，在感冒中不明顯。變應(yīng)性鼻炎鼻塞很重，而且多變；感冒相對持續(xù)，一直都鼻塞。鼻腔分泌物，變應(yīng)性鼻炎是水樣的，黏性的；感冒開始時(shí)也是水樣的，黏性，最后變?yōu)槟撔缘摹Ｗ優(yōu)槟撔缘氖强旌昧恕?/p>

還有全身癥狀，變應(yīng)性鼻炎一般無發(fā)燒、嗓子疼；但感冒有發(fā)熱、肌肉疼。變應(yīng)性鼻炎一般沒有傳染性，但感冒是有的。在感冒的季節(jié)，傳染性很強(qiáng)。從病程來講，變應(yīng)性鼻炎的病程可以達(dá)到數(shù)月；感冒一般是 1—2 周的時(shí)間。鼻黏膜檢查，鼻炎是蒼白水腫或者灰藍(lán)色；感冒的鼻黏膜是充血腫脹。鼻炎是嗜酸細(xì)胞，感冒通常是中性粒細(xì)胞。鼻炎血清 IgE 是升高的。

九、兒童變應(yīng)性鼻炎與鼻竇炎

和鼻竇炎相比，鼻塞和流涕是兩種疾病的主要癥狀。變態(tài)反應(yīng)促進(jìn)急性和 / 或慢性鼻竇炎的發(fā)生。鼻竇炎除了感染以外，和變異性的過敏也有關(guān)系。急、慢性鼻竇炎對吸入性變應(yīng)原過敏的比例也相應(yīng)增高。變應(yīng)炎癥引起黏膜水腫，黏液在鼻道竇口復(fù)合體引流受阻，分泌物在竇腔內(nèi)潴留是鼻竇炎發(fā)病的基礎(chǔ)。

十、兒童變應(yīng)性鼻炎與鼻息肉

變應(yīng)性鼻炎與鼻息肉。 AR 和鼻息肉的炎性反應(yīng)特征相似，我們一直認(rèn)為鼻息肉和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系是密切的。所以鼻息肉患者組織中典型的 Th2 細(xì)胞因子含量明顯增高。

十一、兒童變應(yīng)性鼻炎與分泌性中耳炎

還有是分泌性中耳炎。根據(jù)全氣道變態(tài)反應(yīng)概念，覆蓋呼吸道上皮的咽鼓管， 在吸入變應(yīng)原后可能會(huì)參與變應(yīng)性反應(yīng)。能看到的證據(jù)是變異性鼻炎患者咽鼓管咽口黏膜含有變應(yīng)性炎癥浸潤物。另外分泌性中耳炎患者的中耳液內(nèi)有產(chǎn)生變應(yīng)性炎癥的所有細(xì)胞和遞質(zhì)。特應(yīng)性分泌性中耳炎患者，中耳液中比非特應(yīng)性分泌性中耳炎患者含更多嗜酸粒細(xì)胞和 IL-4 、 IL-5 。這些都提示變應(yīng)性炎癥在分泌性中耳炎中起作用。

十二、兒童變應(yīng)性鼻炎與咳嗽

AR 患兒常有干咳。干咳從機(jī)制上考慮到和變應(yīng)性氣道內(nèi)神經(jīng) - 化學(xué)改變及 P 物質(zhì)釋放，可能是引起患者咳嗽的原因。炎性介質(zhì)，如組胺、 PG-E 2 和 PG-F 2 可以直接刺激支氣管內(nèi)的受體，引起咳嗽反射。鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇噴霧及口服抗組胺藥可緩解 AR 患者的咳嗽癥狀。所以有時(shí)過敏性咳嗽，如果這個(gè)孩子有過敏性鼻炎，又老反復(fù)的咳嗽，要注意可能是鼻炎的表現(xiàn)。

十三、小結(jié)

兒童變應(yīng)性疾病的發(fā)病率將越來越高。變應(yīng)性鼻炎對于上下呼吸道及其周圍器官的影響應(yīng)該受到重視。在診斷和治療上應(yīng)該采用針對小兒特點(diǎn)的方法和手段。我覺得不要小看變異性的疾病，過去這個(gè)病的發(fā)病率很低，小孩子一般很少去診斷。但是現(xiàn)在隨著環(huán)境因素的改變，隨著人的體質(zhì)的改變，變異性疾病的發(fā)病是越來越高的。我們要針對兒童，因?yàn)樾『寒吘共皇强s小的大人，有自己的特點(diǎn)。所以一定要針對孩子來選擇針對兒童特點(diǎn)的方法和手段。