多種病癥圍術(shù)期安全與麻醉的監(jiān)測(cè)管理-2老年患者骨科手術(shù)麻醉圍手術(shù)期的并發(fā)癥處理
老年患者骨科手術(shù)麻醉圍手術(shù)期的并發(fā)癥處理北京大學(xué)人民醫(yī)院 張歡
今天的題目是跟老年患者做骨科手術(shù)有關(guān)系的，我們把這個(gè)題目給它分解成三個(gè)部分：一個(gè)是老年患者自己的一些特點(diǎn)。另外一個(gè)是做骨科手術(shù)。另外一個(gè)在做骨科手術(shù)當(dāng)中可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，我們把這個(gè)題目給它分成三個(gè)部分來(lái)給大家解釋。 作為老年患者有很多的特點(diǎn)，作為我們麻醉科大夫來(lái)說(shuō)，最關(guān)注的是這幾個(gè)系統(tǒng)，一個(gè)是心血管系統(tǒng)，還有一個(gè)是呼吸系統(tǒng)，第三就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，還有一個(gè)就是跟藥物代謝有關(guān)系的，肝腎功能，還有一些其他內(nèi)分泌的這些系統(tǒng)。 那么作為老年患者來(lái)說(shuō)，他有很多的自身的特點(diǎn)，一個(gè)是心排的方面的變化，另外一個(gè)就是心臟的代償功能是比較差的，還有一個(gè)心臟它可能存在一些心律失常，它的傳導(dǎo)功能是減弱的。作為呼吸系統(tǒng)這是老年患者來(lái)說(shuō)他最容易出現(xiàn)的一些問題，也是直接影響到麻醉醫(yī)生將來(lái)選擇麻醉方式的一個(gè)很重要的一個(gè)因素。 那么作為呼吸系統(tǒng)方面來(lái)說(shuō)，通氣功能的下降，肺順應(yīng)性比較差，還有一個(gè)往往存在，如果要是做骨科手術(shù)的話，他可能是長(zhǎng)期下不了地，他的活動(dòng)受限，所以他的排他能力是下降的。等等因素造成呼吸系統(tǒng)方面的一些問題。 作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這兩年比較，提出的比較熱門的就是術(shù)后認(rèn)知功能。那我們知道認(rèn)知功能障礙，在老年患者來(lái)說(shuō)具有極高的發(fā)病率。所以在這方面，所以在這方面來(lái)說(shuō)也是應(yīng)該引起我們重視的。 作為肝腎功能代謝來(lái)說(shuō)，老年患者，這個(gè)是我們大家很熟悉的，一說(shuō)老年患者，一說(shuō)肝腎功能不好，我們肯定想到一些藥物的，選擇和藥物的一些相對(duì)禁忌證。那么這個(gè)時(shí)候也是很多麻醉大夫來(lái)說(shuō)，首先會(huì)考慮到的。 作為老年患者骨科手術(shù)，這兩年來(lái)說(shuō)，人口老齡化，擺在我們麻醉科面前有很多挑戰(zhàn)，那么一個(gè)是老齡增多，那么老年患者做骨科手術(shù)它的比例比原來(lái)要增加的多得多。我記得我剛畢業(yè)的那時(shí)候，好像選擇骨科作為自己將來(lái)從事的專業(yè)的人并不太多，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候骨科無(wú)非就是一些腰間盤突出的一些病人，很多。那么現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，隨著這些骨科新技術(shù)的采用，麻醉的這個(gè)技術(shù)的提高，所以做骨科手術(shù)的老年患者是與日俱增。 那么老年患者的骨科手術(shù)主要分成這幾種：這一個(gè)是四肢的骨折，這是一個(gè)比較常見的，四肢的骨折。還有一個(gè)是關(guān)節(jié)置換，這兩年做關(guān)節(jié)置換的手術(shù)病人，老年患者是越來(lái)越多。另外一個(gè)，由于關(guān)節(jié)的一些各種各樣的病變，做關(guān)節(jié)鏡檢查的，由于這個(gè)退行性變做腰間盤突出，做各種各樣的這種脊柱手術(shù)的也是比較多的。還有一個(gè)，就是現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，原來(lái)都是靜，躺在床上不動(dòng)，那么現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，比方說(shuō)坐公共汽車，一下摔，車一顛，最后出現(xiàn)了這個(gè)腰椎的，尤其是胸腰椎的這種壓縮骨折，進(jìn)行椎體成型的也是比較多的。再一個(gè)就是脊柱的和四肢的腫瘤，這樣的患者。 （幻燈4）那么這個(gè)我們?nèi)嗣襻t(yī)院的骨科分成四個(gè)亞專業(yè)：一個(gè)是骨創(chuàng)傷，還有一個(gè)是骨關(guān)節(jié)科，還有一個(gè)是做脊柱外科，還有一個(gè)是做骨腫瘤科。那么分成四個(gè)亞專業(yè)，這就是它去年的一年的手術(shù)的完成量的情況。 那我們可以看到，這個(gè)是，藍(lán)顏色的代表的是這個(gè)科室相關(guān)的專業(yè)，這個(gè)亞專業(yè)它完成的手術(shù)的總體的例數(shù)。那么這個(gè)是它老年的一些占比的情況。我們可以看到，在65歲以上的患者，他所占的比例是相當(dāng)高的，尤其在某一些科室，一個(gè)是骨關(guān)節(jié)科。那么這個(gè)關(guān)節(jié)主要是，他是做一些關(guān)節(jié)置換的一些手術(shù)。那么還有一個(gè)，就是在創(chuàng)傷科，還有一個(gè)，這個(gè)脊柱外科。所以這三各科室來(lái)說(shuō)，他老年患者所占的比例會(huì)更高一些。 （幻燈5）那么就麻醉而言，對(duì)于老年患者到底應(yīng)該選擇哪種麻醉方式？目前來(lái)說(shuō)盡可能采用神經(jīng)阻滯或者是說(shuō)，不管是外周神經(jīng)阻滯也好，還是說(shuō)椎管神經(jīng)麻醉也好，所以它的出發(fā)點(diǎn)，就是盡可能對(duì)病人的呼吸功能，我們最強(qiáng)調(diào)的是呼吸功能，就是它的影響來(lái)說(shuō)應(yīng)該是最小的。反過來(lái)看一下，各自的麻醉它有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，每一種麻醉方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，關(guān)鍵要看這個(gè)病人的情況，還有醫(yī)院科室所具有的一些條件。第三個(gè)，就是看個(gè)人的這個(gè)臨床的管理技能，麻醉管理技能，這方面怎么樣。 所以這個(gè)方面優(yōu)缺點(diǎn)都有，他所適合的手術(shù)也是比較多的。那么以全麻而言，它的優(yōu)點(diǎn)不言自喻，有很多，但是它的缺點(diǎn)來(lái)說(shuō)有很多，一個(gè)它對(duì)這個(gè)術(shù)后的肺功能的恢復(fù)，另外一個(gè)譫妄，術(shù)后認(rèn)知功能這方面的影響，也是需要我們大家，引起大家重視的。所以它的適合的手術(shù)，主要是用一些復(fù)雜的一些大手術(shù)，術(shù)前可能會(huì)存在一些合并癥比較多的，我們椎管內(nèi)麻醉可能會(huì)有一些顧慮，但是這里頭我打一個(gè)問號(hào)，未必是術(shù)前并發(fā)癥多，就一定會(huì)要采用全身麻醉。這個(gè)有的時(shí)候，答案有的時(shí)候恰恰相反。 那么作為椎管類麻醉來(lái)說(shuō)，在這里頭有一個(gè)紅顏色的字體，有一個(gè)輕比重腰麻。這個(gè)是人民醫(yī)院來(lái)說(shuō)，有一個(gè)自身的一個(gè)特點(diǎn)。我也想借這個(gè)機(jī)會(huì)，一會(huì)兒在有一張幻燈片，和大家一塊分享一下。那么作為椎管類麻醉和神經(jīng)阻滯來(lái)說(shuō)它有很多的它的優(yōu)點(diǎn)，也有一些缺點(diǎn)，那么它適應(yīng)的手術(shù)，也有一些它的一些適用的一個(gè)人群。 那么作為并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，我們把這個(gè)題目已經(jīng)分成，剛才三個(gè)部分當(dāng)中，現(xiàn)在是分成第三個(gè)部分。作為并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，我們有很多，列出了很多的并發(fā)癥，有骨科手術(shù)往往同時(shí)伴有很明顯的出血，尤其是一些，做一些大的一些復(fù)雜的一些手術(shù)來(lái)說(shuō)。 還有一個(gè)就是下肢靜脈的血栓和肺栓塞。那么這個(gè)手，這個(gè)并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，實(shí)際上是這兩年，不光骨科手術(shù)病人所面臨的，在很多科的手術(shù)來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)這種并發(fā)癥的發(fā)生率也是越來(lái)越多。而且作為我們麻醉科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，以前只是聽說(shuō)，現(xiàn)在不光聽說(shuō)，還能夠，偶爾還能見到。所以在這方面，無(wú)論是從指南來(lái)說(shuō)，從我們的處理措施來(lái)說(shuō)，都比以前應(yīng)該有所提高。 脂肪栓塞、氣體栓塞、術(shù)后認(rèn)知功能障礙，還有一些體位的變化，等等這些東西都是跟骨科手術(shù)有密切相關(guān)的。那么作為我們今天來(lái)說(shuō)，由于時(shí)間關(guān)系，我們重點(diǎn)討論這幾個(gè)方面。 我們先看一下失血。那么這個(gè)大家可以很熟悉，這個(gè)大量的失血見于很復(fù)雜的危重的一些手術(shù)。我們有一個(gè)骨腫瘤科，這個(gè)骨腫瘤科應(yīng)該說(shuō)做骶骨瘤、做骨盆的手術(shù)，包括胸腰椎的手術(shù)來(lái)說(shuō)，在全國(guó)來(lái)說(shuō)應(yīng)該是排第一，應(yīng)該是這樣的這么一個(gè)水平。他們一年的話，大概要做一千三百多臺(tái)到一千六百多臺(tái)這樣的手術(shù)，就是骶骨瘤。所以這樣的話，這樣對(duì)病人來(lái)說(shuō)應(yīng)該是很多的。那么在這里頭來(lái)說(shuō)，實(shí)際上，未必來(lái)說(shuō)都是老年病人，但是這樣的手術(shù)來(lái)說(shuō)往往會(huì)合并有嚴(yán)重的失血。尤其還有一些就是關(guān)節(jié)置換的這樣的一些手術(shù)。 那么這個(gè)大量失血有一個(gè)問題，就是異體血的大量輸入對(duì)術(shù)后的一些影響，對(duì)預(yù)后的一些影響。這個(gè)感染和輸血導(dǎo)致的相關(guān)的這引起的這個(gè)肺損傷，也是一個(gè)這兩年的一個(gè)研究的熱點(diǎn)。 那么正是由于這些原因，所以有很多措施來(lái)減少異體出血、異體輸血，有很多的這些因素，有很多這些方面。那么跟我們麻醉科醫(yī)生關(guān)系最密切的，我覺得可能是控制性降壓。大家一想大量的出血，可能我們要采取一些控制性降壓的技術(shù)。那么其他來(lái)說(shuō)，由于各自醫(yī)院或者各個(gè)科室，或者說(shuō)來(lái)自外科醫(yī)生的這個(gè)阻力來(lái)說(shuō)，我們未必真正能夠，由我們麻醉醫(yī)生來(lái)親自去參與的，來(lái)給他實(shí)施這些措施。所以在這個(gè)控制性降壓來(lái)說(shuō)，我們應(yīng)該注意一些什么？ 控制性降壓，其實(shí)來(lái)說(shuō)是一個(gè)有效的方法，但是它同時(shí)它也會(huì)有一些很嚴(yán)重的并發(fā)癥。剛才也講到了，就是這種低灌注，尤其在容量補(bǔ)充不夠的情況下的這種低灌注，它對(duì)術(shù)后的心腦功能的影響來(lái)說(shuō)是非常明顯的。那么這里頭，它的并發(fā)癥最主要是一個(gè)腦栓塞和腦缺氧。另外一個(gè)跟心臟有關(guān)系的，跟其他的腎功能有關(guān)系的，等等這些因素都可能會(huì)造成控制性降壓相關(guān)的一些并發(fā)癥。所以對(duì)于老年患者而言，就是屬于心腦，本身他是一個(gè)心腦血管意外的一個(gè)高發(fā)人群，那么在這樣的一個(gè)人群來(lái)說(shuō)，使用這種技術(shù)來(lái)說(shuō)，我們應(yīng)該是慎用的，應(yīng)該慎重考慮的。 （幻燈9）我這里給大家舉一個(gè)例子，這是一個(gè)我們醫(yī)院曾經(jīng)做過的一個(gè)病例。這是一個(gè)77歲的一個(gè)女性，她是準(zhǔn)備做雙膝關(guān)節(jié)置換。這個(gè)病人術(shù)前在病歷記錄來(lái)說(shuō)，她是一個(gè)血壓，有高血壓病史，但是自認(rèn)為控制的還是不錯(cuò)的一個(gè)病人，是北京順義的一個(gè)病人。那么她之前有高血壓、糖尿病，然后自己認(rèn)為沒有什么太大問題，進(jìn)手術(shù)室以后，我們看到這個(gè)血壓當(dāng)時(shí)第一次是，一進(jìn)血壓，一進(jìn)手術(shù)室以后血壓200多，然后低壓也很高。這個(gè)病人，大家可以看到，這是一個(gè)完整的麻醉單，但實(shí)際上這個(gè)病例已經(jīng)是第二次做手術(shù)，在第一次做手術(shù)的時(shí)候，麻醉單只記錄到這兒，這個(gè)病人由于血壓特別高，最后就說(shuō)，跟家屬討論，說(shuō)這個(gè)病人今天手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，血壓控制不好，推回去。 這樣的病例在很多在座的各位當(dāng)中，在他的麻醉生涯當(dāng)中都會(huì)能見到血壓這么高的病人。這樣的病人我們?cè)趺垂芾?？我們把這個(gè)病人推回去以后，讓她再回到病房以后，外科大夫告訴我，回到病房血壓就好了，這個(gè)很常見。她控制兩三天的血壓，在病歷病程當(dāng)中記錄的也是140，低壓80，和她入院的時(shí)候的血壓的查體的情況也差不多，所以這樣的血壓她又覺得沒什么事，可能是進(jìn)手術(shù)室緊張，所以第二次進(jìn)手術(shù)室，仍然是這么一個(gè)情況，很高的血壓。那我們又去談，病人家屬?gòu)?qiáng)烈要求做手術(shù)，你不能讓我們?cè)俚攘耍@個(gè)手術(shù)因?yàn)樯洗我呀?jīng)推回來(lái)一次，那么怎么辦？所以我們這個(gè)時(shí)候就，并沒有給明顯這個(gè)很大劑量的這種降壓藥，只是給了一些鎮(zhèn)靜藥，覺得血壓能降到一百六七，我們就開始做麻醉了。 整個(gè)從麻醉過程中可以看到，這個(gè)血壓很平穩(wěn)，但是平穩(wěn)往往意味著風(fēng)險(xiǎn)，這種平穩(wěn)的話，它的背后，實(shí)際上我們可以看到，和她入室之前的血壓相差非常非常大，所以這個(gè)來(lái)說(shuō)，這個(gè)病人在術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室以后，由于術(shù)后大面積的腦梗，最后不治身亡了。所以這個(gè)病例給我們留下非常深刻的印象，也提示我們，雖然她不是一個(gè)主動(dòng)的做控制性降壓的一個(gè)病例，但是由于術(shù)中麻醉管理可能存在一些問題，仍然會(huì)給我們?cè)斐蛇@種很深刻的印象。 下一個(gè)問題，就是一個(gè)下肢靜脈血栓和肺栓塞的一個(gè)情況。那么作為DVT的這個(gè)發(fā)生率來(lái)說(shuō)，在沒有采取保護(hù)措施的病人來(lái)說(shuō)有很高的發(fā)生率。在這個(gè)，他致死，發(fā)生致死性的這個(gè)肺動(dòng)脈栓塞的這個(gè)比例大概是2%。在髖關(guān)節(jié)做手術(shù)的病人，他的骨折以后，發(fā)生致死性的PE，發(fā)生率還相對(duì)要高一些。 那么作為老年患者，做骨科手術(shù)容易發(fā)生DVT到底是什么原因？我們把它分成三個(gè)部分，一個(gè)是老年患者本身自身的特點(diǎn)所導(dǎo)致的，他的血管的內(nèi)皮的一些變化，一些異常等等這些東西。那么還有一個(gè)做骨科手術(shù)本身就是存在，因?yàn)閯?chuàng)傷可能導(dǎo)致，導(dǎo)致的應(yīng)激可能會(huì)造成一種，病人出現(xiàn)一種高凝的狀態(tài)，由于長(zhǎng)期的臥床和制動(dòng)，可能會(huì)在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)一步的加重。再一個(gè)他做手術(shù)，尤其是在做，比方說(shuō)做下肢的手術(shù)，在做手術(shù)的過程中，他的血管的切斷，或者是局部的水腫等等都會(huì)造成這些問題。所以在這個(gè)三個(gè)方面的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致了老年患者做骨科手術(shù)以后出現(xiàn)DVT的發(fā)生率相當(dāng)高。 所以在我們手術(shù)當(dāng)中，如果出現(xiàn)下列這些情況，我們應(yīng)該引起我們足夠的重視。第一個(gè)，有形成血栓的危險(xiǎn)因素。老年病人做骨科手術(shù)，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，等等這些因素都可能會(huì)造成這個(gè)他本身存在的一些危險(xiǎn)因素。那么在手術(shù)當(dāng)中，如果病人是非全麻的手術(shù)的病人，如果出現(xiàn)突然發(fā)生的煩燥和暈厥，我們應(yīng)該引起足夠的重視。作為我們監(jiān)測(cè)來(lái)說(shuō)，在呼吸和循環(huán)這兩方面來(lái)說(shuō)，我們都可以看到一些跡象，來(lái)早期提示我們病人目前可能是出現(xiàn)了這種肺動(dòng)脈的栓塞。 那么作為肺動(dòng)脈這個(gè)栓塞的這個(gè)輔助檢查來(lái)說(shuō)，我們很自然的會(huì)想到，我們麻醉科手邊最方便的就是做血?dú)夥治?，但是往往在發(fā)生這個(gè)情況來(lái)說(shuō)，它是非常突然的和緊急的。那么這時(shí)候麻醉科醫(yī)生首先是把氣道控制在手里頭，很少有的時(shí)候先去做血?dú)夥治?，往往是同時(shí)的，所以在你真正做血?dú)夥治龅臅r(shí)候，往往病人的氣道已經(jīng)攥在你的手里，他的氧和情況可能已經(jīng)比剛開始出現(xiàn)的情況有所改善，所以這個(gè)時(shí)候的血?dú)夥治鑫幢厥且粋€(gè)真實(shí)的一個(gè)，病人當(dāng)時(shí)出現(xiàn)肺栓塞狀態(tài)的一個(gè)真實(shí)的血?dú)馇闆r。所以這個(gè)血?dú)夥治鲋皇且粋€(gè)，仍然是一個(gè)很重要的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但是在這里頭應(yīng)該引起大家重視。 作為心電圖的監(jiān)測(cè)我們也能看到一些變化，那么在超聲心動(dòng)圖的方面來(lái)說(shuō)，我們雖然看不到在肺動(dòng)脈主干當(dāng)中可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)，我們想象當(dāng)中的一個(gè)血栓卡在那兒，但是往往我們可以看到他的右房右室是擴(kuò)大的，在胸片來(lái)說(shuō)，這個(gè)往往是在術(shù)后，可能會(huì)看到一些胸片的一些改變。在這里有一個(gè)相對(duì)比較敏感的一個(gè)指標(biāo)，叫D-二聚體，那么這個(gè)來(lái)說(shuō)它有比較高的敏感性，但是這個(gè)說(shuō)，作為骨科手術(shù)來(lái)說(shuō)，術(shù)前的D-Dimer往往就是比較高的。如果在這個(gè)基礎(chǔ)上，很正常我們經(jīng)常會(huì)看到術(shù)前的D-Dimer現(xiàn)象當(dāng)中，D-Dimer可能到一千多。那么在有些病人來(lái)說(shuō)，這個(gè)如果要是存在這些方面的話，D-Dimer可能能達(dá)到3000多以上，這種情況。至于這兩項(xiàng)來(lái)說(shuō)，在手術(shù)當(dāng)中基本上是不能做的。 （幻燈14）這個(gè)心電圖給大家一個(gè)印象。我們看這個(gè)心電圖，實(shí)際上它是一個(gè)肺動(dòng)脈栓塞的一個(gè)病人，當(dāng)時(shí)的情況。這個(gè)心電圖，我們可以看到，一個(gè)是心率快，另外一個(gè)有一些ST端的變化，有點(diǎn)類似于心梗當(dāng)時(shí)的一些情況，所以這樣的心電圖兩例病人，心電圖上有一些很相似的地方。所以這個(gè)來(lái)說(shuō)，提示這個(gè)還是具有很重要的一個(gè)參考價(jià)值。 那么作為治療來(lái)說(shuō)，我們非常熟悉，對(duì)癥支持這方面來(lái)說(shuō)，我們都非常熟悉，血壓、循環(huán)、呼吸等等這方面我們都非常熟悉，但是如果要是診斷肺動(dòng)脈血栓導(dǎo)致的，血栓導(dǎo)致的肺動(dòng)脈栓塞，這時(shí)候溶栓的方案，我們麻醉科應(yīng)該，醫(yī)生來(lái)說(shuō)也應(yīng)該是，應(yīng)該是開始應(yīng)該是熟悉了。這個(gè)作為指南來(lái)說(shuō)有很多。 鏈激酶、尿激酶，這個(gè)來(lái)說(shuō)是我們比較傳統(tǒng)經(jīng)典的藥物。但是現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，我們醫(yī)院曾經(jīng)發(fā)生過幾例這個(gè)術(shù)中的肺動(dòng)脈栓塞，術(shù)中肺動(dòng)脈血栓導(dǎo)致的栓塞，那么這樣的病人來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在開始，如果心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)了以后，他們建議的是用這個(gè)阿替普酶，就是rt-PA，就是重組的組織纖維酶原激活物這個(gè)藥物。那么它的使用的劑量是100mg/2h，持續(xù)靜脈輸注，它的效果應(yīng)該是不錯(cuò)。 作為預(yù)防來(lái)說(shuō)，濾網(wǎng)這兩年也是，大家比較熟悉的，所以這個(gè)來(lái)說(shuō)，我們?cè)谶@里不能太多說(shuō)了。 這個(gè)病例是一個(gè)我們大概是今年年初，春節(jié)的時(shí)候做的一個(gè)病例，84歲的一個(gè)女性，因?yàn)檫@個(gè)髁間骨折，做切開復(fù)位內(nèi)固定，當(dāng)時(shí)是在腰往下做的手術(shù)。在整個(gè)前半程來(lái)說(shuō)，病人情況相對(duì)來(lái)說(shuō)都不錯(cuò)，比較穩(wěn)定，但是在這個(gè)時(shí)候，病人突然出現(xiàn)一個(gè)煩燥和憋氣，伴有一個(gè)嚴(yán)重的缺氧，當(dāng)時(shí)還有一個(gè)房顫。 所以我們當(dāng)時(shí)覺得這個(gè)血壓而且循環(huán)不太好，而且是一個(gè)快速房顫。當(dāng)時(shí)是，到底病人是房顫引起的血壓不好，還是由于其他因素導(dǎo)致的？那么這個(gè)時(shí)候，我們針對(duì)房顫采取一些措施，曾經(jīng)一度有所改善。隨著這個(gè)缺氧進(jìn)一步加重，緊急進(jìn)行氣管插管，同時(shí)在床旁做了一個(gè)超聲，發(fā)現(xiàn)右房右室大是的，所以這時(shí)候我們馬上想到可能是出現(xiàn)了肺動(dòng)脈栓塞了，但是病人當(dāng)時(shí)的情況不太平穩(wěn)，但是還不至于說(shuō)像我們，說(shuō)一個(gè)大血栓卡在那兒，病人當(dāng)時(shí)就over了，還不至于那樣。所以這個(gè)時(shí)候診斷的過程耗費(fèi)了我們一段時(shí)間。 那么這個(gè)時(shí)候，我們懷疑可能是出現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓了，盡快結(jié)束手術(shù)，同時(shí)開始溶栓。這個(gè)病人搶救的時(shí)間歷時(shí)非常長(zhǎng)久，大概有兩個(gè)半小時(shí)的時(shí)間。循環(huán)在初始以后，初始的時(shí)候，循環(huán)基本上是維持穩(wěn)定的，但是它的氧和仍然是比較惡化的。這個(gè)病人術(shù)后恢復(fù)的還是不錯(cuò)的，整個(gè)她的恢復(fù)期間，就是我們春節(jié)放假的這幾天，這幾天可能由于人手的關(guān)系，到最后這幾天大家都有點(diǎn)大意了，覺得這個(gè)病人情況應(yīng)該是不錯(cuò)的。 這個(gè)病人確實(shí)也是恢復(fù)的很不錯(cuò)，術(shù)后6天各方面狀態(tài)全都好，所以這時(shí)候拔管，拔管以后，但是非常不幸，7個(gè)小時(shí)以后突然發(fā)生循環(huán)衰竭。到底什么原因？現(xiàn)在我們來(lái)說(shuō)只能說(shuō)是一種推測(cè)，因?yàn)楫?dāng)時(shí)沒有任何的這種解剖這些方面。所以我們推測(cè)可能是一個(gè)急性的腦出血。所以這個(gè)也是非常可惜的這么一個(gè)病例，但是不管怎么說(shuō)，這個(gè)病例讓我們看到了一些什么？這個(gè)病人首先讓我們看到了一個(gè)她具有肺栓塞的一個(gè)危險(xiǎn)因素，第二，她具有一個(gè)相對(duì)比較典型的肺動(dòng)脈栓塞的，血栓肺動(dòng)脈栓塞的一個(gè)發(fā)病過程。第三，通過這個(gè)病例我們熟悉了肺動(dòng)脈栓塞的診斷和它的救治。 脂肪栓塞，這也是一個(gè)老年患者的一個(gè)，做骨科手術(shù)的一個(gè)比較常見的一個(gè)并發(fā)癥。那么這里頭來(lái)說(shuō)，有很多的方面的東西，實(shí)際上和肺栓塞有些相似的，在這里我就不再多說(shuō)了。 作為脂肪栓塞的一些特征，它包括一個(gè)主要特征和一個(gè)次要特征，那么作為診斷來(lái)說(shuō)，我們應(yīng)該熟悉的是至少應(yīng)該有一個(gè)主要特征。同時(shí)還應(yīng)該有一些次要特征作為輔助，來(lái)共同完成這個(gè)診斷。 那么脂肪栓塞的治療在這里頭有很多，但是大家可以看到，它的并不是像血栓似的，它沒有一些特別特異性的一些處理，主要是一些支持和對(duì)癥的處理。那么這個(gè)時(shí)候需要我們作出判斷的什么？到底是血栓引起的，還是其他的栓塞引起的。所以這個(gè)時(shí)候需要我們給予一些判斷。 氣體栓塞，這是另外一個(gè)并發(fā)癥，非常有意思的一個(gè)病例。這個(gè)病人是一個(gè)63歲，雖然說(shuō)不夠老年，但是仍然是一個(gè)很有代表性的一個(gè)病例。做骨科手術(shù)，也是做骨科手術(shù)，聯(lián)合麻醉下做清創(chuàng)。這個(gè)病人在刮除髓腔的膿苔，他是一個(gè)做完手術(shù)以后二次，因?yàn)樗枨粌?nèi)感染做二次手術(shù)。那么這個(gè)時(shí)候，刮完髓腔以后，灌生理鹽水，灌這個(gè)雙氧水，局部來(lái)清創(chuàng)消毒。灌完生理鹽水以后，立刻出現(xiàn)了一個(gè)頭暈，血壓下降，意識(shí)消失，馬上心跳就停了，非常快。我們回顧麻醉單，在20秒鐘的時(shí)間，因?yàn)槲覀冊(cè)谀莻€(gè)，麻醉單顯示不出來(lái)，但是在它信息化系統(tǒng)，在它后臺(tái)我們可以檢索到，在20秒鐘的時(shí)間，血壓就出現(xiàn)了這么一個(gè)，嚴(yán)重的一個(gè)下降。即刻出現(xiàn)頭暈等等這些癥狀。馬上我們采取了一些措施，當(dāng)時(shí)復(fù)蘇是成功了，手術(shù)也很快就讓它結(jié)束，轉(zhuǎn)到ICU，但是這個(gè)時(shí)候已經(jīng)病人出現(xiàn)一個(gè)各方面的都是一個(gè)很差的一個(gè)情況，最后很短的時(shí)間就死亡了。 大家可以想一想，這是一個(gè)什么原因？你是他是血栓嗎？不好說(shuō)。你說(shuō)他是脂肪栓塞，也不好說(shuō)，到底是什么原因？我們開始想不通，作為我們麻醉來(lái)說(shuō)想不通，尤其來(lái)說(shuō)，在當(dāng)時(shí)他手術(shù)操作的過程中，我們不知道這個(gè)發(fā)生的這個(gè)事件和他當(dāng)時(shí)手術(shù)操作之間存在什么關(guān)系，后來(lái)他們自己招了，當(dāng)時(shí)放了點(diǎn)雙氧水，雙氧水是一個(gè)什么東西？它是一個(gè)在清創(chuàng)創(chuàng)面過程中，雙氧水灑進(jìn)去以后，可以產(chǎn)生大量的氣體，那么雙氧水來(lái)說(shuō)，我們隨后在檢索文獻(xiàn)當(dāng)中我們也學(xué)習(xí)了很多。 雙氧水這個(gè)病例以后，倒進(jìn)去以后，它如果要是倒在一個(gè)封閉的，一個(gè)密閉的一個(gè)空腔里頭，這個(gè)時(shí)候有發(fā)生氧氣栓塞的這種潛在危險(xiǎn)，而且來(lái)說(shuō)，當(dāng)氧氣量如果達(dá)到40ml，就有相當(dāng)高的病人發(fā)生意外的這種發(fā)生率。所以這個(gè)時(shí)候我們也是通過這個(gè)病例又學(xué)習(xí)了一些新的一些知識(shí)。那么通過這個(gè)病例來(lái)說(shuō)，我們又檢索了很多的參考文獻(xiàn)，實(shí)際上從很早之前就有類似病例的報(bào)道，通過這個(gè)病例我們又學(xué)到了，雙氧水在封閉的空腔如果打進(jìn)去的話，尤其如果你要再同時(shí)加壓的話，它就會(huì)出現(xiàn)這種情況。 （幻燈23）作為空氣栓塞來(lái)說(shuō)，大家可以看到，這是一個(gè)做脊柱后凸畸形的，做這樣的一個(gè)手術(shù)，那么這個(gè)時(shí)候可以看到，創(chuàng)面非常大，那么在創(chuàng)面的時(shí)候，它又是高于右房水平的，所以在這么大的創(chuàng)面的時(shí)候，這個(gè)氣體就會(huì)通過開放的靜脈竇進(jìn)入到血液循環(huán)導(dǎo)致氣栓，所以這個(gè)病例來(lái)說(shuō)也是一個(gè)，這個(gè)病例不是在我們醫(yī)院，在另外一家醫(yī)院發(fā)生的。但是當(dāng)時(shí)搶救，包括處理措施非常及時(shí)，什么處理措施？當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生意識(shí)到這一點(diǎn)以后，馬上拿一個(gè)含水的，水豐富的一個(gè)大少墊，把所有的創(chuàng)面全都堵上，然后通過中心靜脈去抽吸一些氣體。當(dāng)然這個(gè)病例來(lái)說(shuō)，實(shí)際上我們往往可能覺得離我們遙遠(yuǎn)，其實(shí)來(lái)說(shuō)，比方說(shuō)做我們后顱洼的手術(shù)，這個(gè)病人來(lái)說(shuō)，我記得宣武醫(yī)院他們做這個(gè)超聲，經(jīng)食道超聲，發(fā)現(xiàn)在坐位的病人來(lái)說(shuō)，做這個(gè)后顱洼的手術(shù)，如果你要看食道超聲的話，有很多的氣泡產(chǎn)生。所以有可能就出現(xiàn)這個(gè)，很嚴(yán)重的這種氣栓。 那么術(shù)后認(rèn)知功能障礙，這是近兩年的一個(gè)熱點(diǎn)，分成三類，一個(gè)是譫妄，還有一個(gè)是短期的認(rèn)知功能障礙，還有一個(gè)是真正的這個(gè)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的這種術(shù)后認(rèn)知功能障礙，它的發(fā)生率也是比較高的。在以前的文獻(xiàn)上來(lái)說(shuō)，在心臟手術(shù)的病人來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是非常高的發(fā)生率。同時(shí)在老年患者來(lái)說(shuō)，它是僅次于心臟手術(shù)的，非心臟手術(shù)當(dāng)中發(fā)生率比較高的這么一類的人群。所以在術(shù)后4周是判斷有沒有持續(xù)較長(zhǎng)的術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生的一個(gè)敏感的一個(gè)時(shí)間點(diǎn)。 這是一些危險(xiǎn)因素。癲邪類的這種藥物，這種不管是東莨菪堿，不管是阿托品，還是說(shuō)溴隱亭，這類的藥物來(lái)說(shuō)，它都和術(shù)后的這種譫妄的發(fā)生率之間存在一定的關(guān)系。所以這些因素來(lái)說(shuō)，也是需要我們，只有認(rèn)識(shí)到危險(xiǎn)因素，我們才可以在將來(lái)的管理當(dāng)中有的放矢，有一些針對(duì)性的一些避免，采取這些針對(duì)性的避免。另外一個(gè)手術(shù)時(shí)間，缺血缺氧，這種低灌注的這種狀態(tài)。 所以在這些來(lái)說(shuō)，一方面是病人的因素，有些來(lái)說(shuō)我們可以避免，有些手術(shù)的因素我們也可以來(lái)避免，有些麻醉的因素我們也可以盡量采取一些麻醉方式的這種選擇來(lái)進(jìn)行避免。所以在我們麻醉科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)該來(lái)說(shuō)還有很多的工作可以做。 那么術(shù)中的體位的影響。一個(gè)是對(duì)組織的牽拉，對(duì)各種重要器官的一些壓迫，都可能會(huì)造成一些并發(fā)癥。在這里我想特別提出了一個(gè)對(duì)視力的影響。那么視力來(lái)說(shuō)，我們?cè)谝郧?，曾?jīng)有病例來(lái)說(shuō)，在這方面有非常慘痛的教訓(xùn)。這個(gè)病人做一個(gè)俯臥位的手術(shù)以后，由于在手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)了一個(gè)相對(duì)比較長(zhǎng)的低灌注，同時(shí)有一個(gè)體位的影響，一個(gè)長(zhǎng)期壓迫。在這個(gè)基礎(chǔ)上病人術(shù)后失明。所以在這方面來(lái)說(shuō)，有一個(gè)慘痛的一個(gè)教訓(xùn)。 在這里頭我們這兩年主要采用這么一個(gè)體位墊，這個(gè)體位墊是一個(gè)，一種凝膠的這種這樣的一個(gè)東西。然后這塊是放氣管插管的一個(gè)槽，他的額頭正好是枕在這上面，就像這個(gè)似的。在手術(shù)當(dāng)中我們非常注意眼睛的，對(duì)眼睛的保護(hù)。一個(gè)是避免眼睛直接的受壓迫。另外一個(gè)術(shù)中的這種低灌注的情況，我們要特別引起重視。再一個(gè)病人術(shù)前假如說(shuō)有一個(gè)高度近視，或者有青光眼的這種情況，應(yīng)該引起，在我們術(shù)前看病人的時(shí)候也應(yīng)該引起重視。 在這里頭我想跟大家分享一下，就是輕比重腰麻在骨科手術(shù)麻醉當(dāng)中的一些優(yōu)勢(shì)。這個(gè)是我們醫(yī)院采用的一個(gè)比較常用的一個(gè)配方，用的是輕比重的腰麻，0.2%的布比。大概根據(jù)病人的情況，如果是老年患者來(lái)說(shuō)，我就用3.5ml或者4ml基本上就能保證病人循環(huán)處于一個(gè)比較穩(wěn)定，麻醉平面，完全能夠滿足手術(shù)的要求，但是又不高，基本上是這樣。但是對(duì)于比較年輕體壯的病人來(lái)說(shuō)，我們可能劑量會(huì)大一些。 采用旁正中入路，因?yàn)槟憷夏昊颊呖赡軓恼雭?lái)說(shuō)，做腰麻做硬膜外，可能都有一些困難，那么作為旁正中入路的腰麻來(lái)說(shuō)，它有很好的一個(gè)，在操作起來(lái)可以降低難度。還有一個(gè)很重要的，因?yàn)檩p比重腰麻，所以在體位的擺放來(lái)說(shuō)，病人他不能耐受患側(cè)在下的這么一個(gè)體位，這個(gè)體位來(lái)說(shuō)他屈膝或者屈髖都是非常困難的，不能完成的。那么這個(gè)時(shí)候你把他的體位擺在患肢在上面的這么一個(gè)體位，正好輕比重腰麻打進(jìn)去以后，患側(cè)這個(gè)先起效，所以對(duì)病人來(lái)說(shuō)，他的這個(gè)起效的，管理方法，這個(gè)麻醉效果是非常好的。它具有一些，腰麻的一些特點(diǎn)。另外一個(gè)，因?yàn)槲覀冇玫氖且粋€(gè)細(xì)針穿刺。所以來(lái)說(shuō)對(duì)這個(gè)術(shù)后抗凝的這種影響來(lái)說(shuō)應(yīng)該是最小的。所以呼吸循環(huán)，如果你劑量平面控制比較好的話，它對(duì)呼吸循環(huán)的影響來(lái)說(shuō)也是比較好的，而且要優(yōu)于重比重的腰麻。那術(shù)后的恢復(fù)方面，它的費(fèi)用比較低廉。 所以在這里頭我想結(jié)合剛才講的內(nèi)容，給大家簡(jiǎn)單小結(jié)一下。就是對(duì)術(shù)前我們對(duì)這樣的病人應(yīng)該對(duì)他的重要器官系統(tǒng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，這主要針對(duì)老年患者而言。那么對(duì)于，這到底是麻醉方法，到底是選擇什么？這個(gè)沒有定論，但是它有一個(gè)原則，就是對(duì)呼吸循環(huán)功能盡可能的降低到最小。對(duì)骨科手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，作為我們麻醉醫(yī)生要有充分的了解。還有一個(gè)，在麻醉過程中要重視圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境的一些調(diào)控，要進(jìn)行一些必要的這個(gè)有創(chuàng)的監(jiān)測(cè)。 課件來(lái)源：《華醫(yī)網(wǎng)》 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