多種病癥圍術(shù)期安全與麻醉的監(jiān)測(cè)管理-1急性肺損傷及其對(duì)策
急性肺損傷及其對(duì)策北京大學(xué)人民醫(yī)院 楊拔賢
圍術(shù)期間產(chǎn)生急性肺損傷的原因是很多的，我這幾年主要是從前面幾個(gè)方面可能做了一些研究，關(guān)于機(jī)械通氣的肺損傷、器官缺血再灌注的肺損傷，還有吸入麻醉藥對(duì)正常肺的一些影響。做了一些工作，也發(fā)表了一些文章。所以今天主要是談全麻期間的一個(gè)通氣的策略。 大家知道，機(jī)械通氣本身確確實(shí)實(shí)的治療了很多的病人，但是也給病人帶來(lái)了一些危害。尤其是在 1967 年用的 PEEP 以后，覺(jué)得好像是能夠改善氧和。但是 20 年以后又發(fā)現(xiàn)， PEEP 雖然能夠改善氧和，但是并沒(méi)有降低 ARDS 的死亡率，所以大家對(duì)這方面又進(jìn)行了研究，就提出一些這個(gè)為什么，也就是機(jī)械通氣引起的肺損傷的一些問(wèn)題，提出了一些機(jī)械通氣的保護(hù)性的一些策略，同時(shí)這種策略也都影響到對(duì)正常肺主要是我們?cè)谌檫^(guò)程當(dāng)中的機(jī)械通氣的一些策略。 有兩個(gè)實(shí)驗(yàn)很經(jīng)典的，一個(gè)就是 1974 年的，用高壓通氣引起的肺損傷的一個(gè)典型，他認(rèn)為機(jī)械通氣本身是可以引起肺損傷的。那么另外的一個(gè)經(jīng)典的實(shí)驗(yàn)，他就是說(shuō)，他用相同的壓力而不同的潮氣量來(lái)進(jìn)行機(jī)械通氣，最后他發(fā)現(xiàn)，就是說(shuō)壓力雖然都很高，但是大潮氣量的通氣對(duì)急性，對(duì)肺損傷的程度是不一樣的。 所以就是說(shuō)在機(jī)械通氣的策略方面，就經(jīng)歷了這么一個(gè)過(guò)程，一個(gè)是壓力，要降壓，一個(gè)是容量，要降容。 所以最早，潮氣量是每公斤體重大概 12 — 15 ，那么就往下降了，小于 10ml 。保護(hù)性策略，用的是每公斤體重才 6ml 以下，壓力也往下降了。但是這個(gè) PEEP 本身的增加，慢慢的有所上升。但是目前來(lái)說(shuō)，對(duì)健康肺的通氣策略，大家還沒(méi)有一個(gè)這個(gè)共同的一個(gè)認(rèn)知。 那么到底對(duì)健康肺有什么問(wèn)題？那么機(jī)械通氣本身是否能夠引起炎性反應(yīng)，這是大家爭(zhēng)論的一個(gè)問(wèn)題。那么局部的炎性的反應(yīng)能不能引起全身的炎性反應(yīng)？這是第二個(gè)問(wèn)題。第三個(gè)，就是說(shuō)這些炎性反應(yīng)能否引起急性肺損傷？第四個(gè)，就是說(shuō)已經(jīng)存在肺損傷危險(xiǎn)因素的這些病人，那么我們采用機(jī)械通氣是否會(huì)有影響？那么這幾個(gè)問(wèn)題是大家討論的比較多的問(wèn)題。 我曾經(jīng)就是研究過(guò)關(guān)于，就是說(shuō)已經(jīng)有肺損傷的動(dòng)物，再用一個(gè)機(jī)械通氣，但是用的這個(gè)潮氣量是不一樣的，一個(gè)大潮氣量，一個(gè)小潮氣，我們測(cè)了它的肺泡里面的這個(gè)炎性因子和它的這個(gè)，就是還有一些病理的一些變化，最后也是發(fā)現(xiàn)了大潮氣量的通氣確確實(shí)實(shí)的能夠加重已經(jīng)有肺損傷的這種肺的損傷，所以這個(gè)就是，這是我們?cè)瓉?lái)做的工作。 后來(lái)也有人就是說(shuō)，他就做了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，他用了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但是用的是臨床的通氣參數(shù)。比如說(shuō)潮氣量是每公斤 8ml ， PEEP 用了 4 個(gè)厘米水柱， FiO2 是 04 。那么經(jīng)過(guò)不同的通氣時(shí)間，然后來(lái)測(cè)定肺組織的和血漿里面的一些炎性介質(zhì)，還有一些肺組織學(xué)的一些改變。最后他發(fā)現(xiàn)，肺組織的炎性反應(yīng)，隨著時(shí)間通氣時(shí)間延長(zhǎng)，確確實(shí)實(shí)是增加的。而且肺組織里面的炎性反應(yīng)跟血漿里面的炎性反應(yīng)也同樣是有影響的。但是它是可以恢復(fù)的， 2 天以后基本都上恢復(fù)了。但是肺組織本身并沒(méi)有看到明顯的肺損傷的一些改變。 臨床的研究里面有兩個(gè)，一個(gè)是單中心研究，一個(gè)是多中心研究，都是同一家做的。但是它這個(gè)里面可以看到，就是說(shuō)，它對(duì)于沒(méi)有肺損傷\的，但是需要其他原因機(jī)械通氣的，通氣 2 天以上的，最后到 5 天以內(nèi)都有 25% 的患者發(fā)生 ARDS 急性肺損傷。 那么主要的因素他覺(jué)得跟這個(gè)有關(guān)系，一個(gè)是潮氣量，一個(gè)是輸血，還一個(gè)是酸血癥和這個(gè)限制性的肺本身的疾病。 多中心的研究也發(fā)現(xiàn)，大潮氣量，如果潮氣量超過(guò)每公斤，超過(guò) 700ml 的話，跟氣道壓超過(guò) 30 厘米水柱的話，它這兩個(gè)都是影響，引起肺損傷的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。 所以從上面一些研究結(jié)果我們可以看到，對(duì)于機(jī)械通氣本身對(duì)于這個(gè)已經(jīng)有肺損傷的，它肯定是會(huì)加重的，而且跟潮氣量、跟平均氣道壓是有關(guān)系的。 那么對(duì)于健康肺以臨床常用的潮氣量或者是機(jī)械通氣，那么是可以引起局部的或者是全身的炎性反應(yīng)的，但是這是可逆的，沒(méi)有引起明顯的組織學(xué)的改變。所以一般情況下，健康肺還是能夠耐受，我們一般來(lái)說(shuō)機(jī)械通氣所引起的一些炎性反應(yīng)的。 對(duì)一些危險(xiǎn)因素，比如說(shuō)潮氣量大小，異體血的輸入，或者酸血癥，還有一些肺部本身的疾病，那么這些都是有危險(xiǎn)因素，尤其是潮氣量的大小和氣道壓的高低，那么這是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。 那么這就提出來(lái)一個(gè)問(wèn)題了，就是說(shuō)二次打擊的理論。就認(rèn)為什么？機(jī)械通氣雖然可以引起一些炎性反應(yīng)，即使引起了一些局部的炎性反應(yīng)，也可以引起全身的炎性反應(yīng)，但是它不見(jiàn)得會(huì)引起急性肺損傷。但是如果你原來(lái)已經(jīng)存在一個(gè)急性肺損傷的危險(xiǎn)因素了，再加上一個(gè)機(jī)械通氣，那就有可能形成一個(gè)二次打擊，引起急性肺損傷。如果說(shuō)你原來(lái)已經(jīng)有肺損傷了，你再加上一個(gè)機(jī)械通氣，那么機(jī)械通氣本身也是一個(gè)二次打擊，也可以引起這個(gè)急性肺損傷，這就是二次打擊的一個(gè)理論。 所以針對(duì)急性肺損傷就提出了一個(gè)保護(hù)性的通氣策略，它主要針對(duì)兩點(diǎn)：一點(diǎn)是要降低肺的容量，所以提倡一個(gè)小潮氣量，另外一個(gè)，因?yàn)樘〕睔饬康脑挘鸱尾粡?，所以它?yīng)該就是說(shuō)要，它不能引起這個(gè)肺不張，所以要把那個(gè)肺開(kāi)放，肺開(kāi)放就要加一個(gè) PEEP ，所以讓肺來(lái)開(kāi)放，主要針對(duì)這兩點(diǎn)，所以是小潮氣量，加合適的 PEEP 。 那么保護(hù)性機(jī)械通氣策略，那么能否，是否適合健康的通氣？ 那么這就看健康肺和這個(gè)急性肺損傷的肺是不同的。因?yàn)?ARDS 的肺，比如說(shuō)它肺萎陷是肺的容量降低，肺實(shí)質(zhì)的彈性差，肺的順應(yīng)性降低，肺泡 / 間質(zhì)水腫，它白細(xì)胞是浸潤(rùn)的，表面張力是增加的。而正常肺都沒(méi)有。那怎么辦？所以就是說(shuō)，是不是全麻機(jī)械通氣那么也需要采取保護(hù)性通氣策略？ 那么，但實(shí)際上全麻期間它存在兩個(gè)問(wèn)題，它引起肺損傷兩個(gè)問(wèn)題：一個(gè)就是肺不張，因?yàn)榉尾粡埖陌l(fā)生率還是很高的。第二個(gè)就是機(jī)械通氣引起的急性肺損傷，也就是說(shuō)它可以引起局部的或者是全身的性反應(yīng)，這兩個(gè)是主要的問(wèn)題。 有人研究，肺葉切除的病人他回顧性研究，回顧了 170 例肺葉切除的。那么它就以什么？以術(shù)后持續(xù)機(jī)械通氣超過(guò) 48 小時(shí)，或者是拔了管的又重新插管的，作為一個(gè)這個(gè)診斷為術(shù)后呼衰的發(fā)生。那么它就分了兩組就分開(kāi)了，最后就發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后衰竭的 30 例的病人當(dāng)中，其中有 15 例是急性肺損傷，那么術(shù)中大潮氣量組明顯的要多于小潮氣量組，一個(gè)是大潮氣量是 8.3ml ，小潮氣量是 6.7ml 。所以它就認(rèn)為，術(shù)中大潮氣量的通氣可以增加術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率，但是這里還有一些評(píng)論。 那么另外一個(gè)研究也是那樣的，他是食道癌切除的，他是不太一樣的，但雙肺通氣的時(shí)候，潮氣量 9ml/kg ，沒(méi)有 PEEP 。那么保護(hù)性機(jī)械通氣 26 例，它雙肺的時(shí)候是 9ml/kg ，單肺的時(shí)候是 5ml/kg ， PEEP 用了 5cmH2O 。最后它就結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這個(gè)保護(hù)性的通氣策略可以明顯降低全身的炎性反應(yīng)，而且能夠縮短術(shù)后的機(jī)械通氣的時(shí)間，這是支持保護(hù)性機(jī)械通氣在臨床上的應(yīng)用。 也有不同的意見(jiàn)，這篇文章它是一個(gè)心臟術(shù)后的病人，他本身肺是健康的，但是他又心臟手術(shù)，術(shù)后要進(jìn)行機(jī)械通氣。 所以就是說(shuō)它比較三種通氣策略，對(duì)正常肺機(jī)械性能，炎性介質(zhì)和組織損傷的一個(gè)影響，就是實(shí)驗(yàn)性研究。他用了豬，一個(gè)是高潮氣量低 PEEP ，低潮氣量低 PEEP ，低潮氣量和高 PEEP ，高 PEEP 用的 10 ，低 PEEP 用了 3cmH2O ，那么高潮氣量用了是 15ml ，但是低潮氣量用了 6ml 。 最后他得到結(jié)果的話，是一個(gè)低潮氣量高 PEEP 的對(duì)肺損傷的影響最大。而高潮氣量低 PEEP 那組，對(duì)肺損傷的影響最小，這就跟我們臨床想象的就完全是不一樣的，不一樣子的。 （幻燈 25 ）所以他在分析的時(shí)候得出一個(gè)結(jié)果，他覺(jué)得為什么這個(gè)有這么一個(gè)不同的結(jié)果？他認(rèn)為高 PEEP 以后引起的肺的炎性反應(yīng)增加，與平均氣道壓增加是有關(guān)系的。所以就是說(shuō)這兩個(gè)比較起來(lái)，兩個(gè)圖可以看到，平均氣道壓是明顯的增加的。所以他認(rèn)為，所謂保護(hù)性的通氣策略在正常的肺里面好像是不太適用。 這是剛才動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，這是一個(gè)臨床的，這是一個(gè)心臟手術(shù)術(shù)后的。它也用了是兩種不同機(jī)械通氣的策略，一個(gè)是潮氣量是 6ml ，一個(gè)是 10ml 。他研究的終點(diǎn)是拔管的時(shí)間為終點(diǎn)。 最后得出來(lái)的結(jié)果，拔管的時(shí)間，總的來(lái)說(shuō)，拔管的時(shí)間沒(méi)有什么差別。但是他在 6 個(gè)小時(shí)，術(shù)后 6 個(gè)小時(shí)和 8 小時(shí)的拔管時(shí)間，好像保護(hù)性通氣策略好像是好一些。 所以就是說(shuō)這個(gè)也是跟我們想象的不是那么太一致。他就對(duì)以上的這個(gè)研究進(jìn)行了評(píng)論，他就認(rèn)為肺保護(hù)性的通氣策略對(duì)急性肺損傷來(lái)說(shuō)可能是有益的，對(duì)健康肺可以減少，減輕的炎性反應(yīng)，但是不可能完全預(yù)防它的炎性反應(yīng)。那么在臨床上對(duì)健康肺是否有必要應(yīng)用這個(gè)保護(hù)性通氣策略，這是一個(gè)需要討論的問(wèn)題。 但是他認(rèn)為臨床的情況是比較復(fù)雜研究結(jié)果也不一樣，有一個(gè)表，他統(tǒng)計(jì)了很多病例。但是確確實(shí)實(shí)的有 50% 的人支持， 50% 是不支持的。但是他強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)調(diào)什么？強(qiáng)調(diào)二次或多重打擊導(dǎo)致急性肺損傷的這個(gè)一個(gè)因素在這里面。也就是說(shuō)，你要是說(shuō)已經(jīng)存在急性肺損傷的一些因素，如果再用機(jī)械通氣的話，可能會(huì)用不同的通氣策略是有不同的影響的。 這是他那個(gè)統(tǒng)計(jì)的 6 個(gè)報(bào)告，有 3 個(gè)是支持的，有 3 個(gè)是不支持的，所以臨床反應(yīng)還是不太一樣的。 所以從臨床來(lái)說(shuō)，我們提出了一些臨床策略。他認(rèn)為，對(duì)急性肺損傷的病人，因?yàn)榧毙苑螕p傷跟肺容量、平臺(tái)壓和肺不張是有關(guān)系的。所以我們既要考慮大潮氣量對(duì)肺泡的過(guò)度牽張的作用，但是又要防止小潮氣量引起的肺不張所引起的肺損傷。 對(duì)于短小手術(shù)或者肌無(wú)力者，也就是說(shuō)肺是正常的，那么一般來(lái)說(shuō)，潮氣量 10ml/kg ，也未必能引起肺泡過(guò)度膨脹。而潮氣量太小又不加 PEEP ，它反而可以引起肺不張。這就是我們臨床上所應(yīng)該注意的問(wèn)題。 如果平臺(tái)壓低于 15cmH2O 就不應(yīng)該，不宜選擇小潮氣量，如果平臺(tái)壓能夠在 15 或到 20cmH2O 的話，那么選擇小潮氣量 +PEEP ，還是有一定的道理的。左邊的就是正常肺的，右邊是有異常肺的。那么還有一些危險(xiǎn)因素的，那么他選擇的策略就是不太一樣的了。 這位作者他就把這個(gè)所有的手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，圍手術(shù)期過(guò)程當(dāng)中所引起的肺損傷的一些原因。那么他提出了一些策略， 1 、 2 、 3 、 4 的一個(gè)策略。他主要是說(shuō)，他覺(jué)得因?yàn)?，所有全麻的病人，那么術(shù)前誘導(dǎo)的時(shí)候，他提倡用 CPAP 保持預(yù)防了肺不張。那么在誘導(dǎo)以后，他應(yīng)該加 PEEP ，就也是要預(yù)防肺不張。因?yàn)榉尾粡?，一般?lái)說(shuō)我們?nèi)榉尾粡堄腥私y(tǒng)計(jì)很高，發(fā)生率能達(dá)到 90% 。所以他就要用這個(gè)，所以要用 PEEP 。 那么第三個(gè)，就是說(shuō)在這方面，如果存在一些危險(xiǎn)因素的，或者是單肺通氣的這些病人，他強(qiáng)調(diào)的是用了什么？用的是保護(hù)性的通氣策略。那么手術(shù)不管怎么樣都應(yīng)該采取一個(gè)這個(gè)肺膨脹的這么一個(gè)治療的方法，來(lái)維護(hù)、避免它這個(gè)肺不張的發(fā)生。 所以總體上來(lái)說(shuō)，機(jī)械通氣策略有這么幾點(diǎn)：一個(gè)對(duì)于肺損傷的病人來(lái)說(shuō)，應(yīng)該選擇，可以選擇壓力控制性的通氣，這樣的話比較好一點(diǎn)，控制壓力在 30cmH2O 以下。那么第二，選擇小潮氣量加合適的 PEEP ，這是有道理的。然后可以根據(jù)肺的順應(yīng)性來(lái)調(diào) PEEP 到底有多少？那么這個(gè)這是非常重要的，所以就是說(shuō)保護(hù)性通氣策略適合于已經(jīng)有肺損傷的病人。 那么對(duì)健康肺，也就是說(shuō)術(shù)中或者術(shù)后，對(duì)于健康肺來(lái)說(shuō)，可以選擇壓力通氣或者是容量控制通氣，但是一般來(lái)說(shuō)我們還是愿意選擇容量控制通氣，潮氣量可以設(shè)置在 8 — 10ml/kg ，呼吸頻率 8 — 12 次， PEEP<5 ，那么吸呼比在 1 ： 1.5 — 2 ，這是我們正常的這種情況。 如果存在有肺損傷的病人，這是值得大家注意的病人。也就是說(shuō)，遇有感染、嚴(yán)重?fù)p傷或者是嚴(yán)重缺血再灌注損傷的這些病人來(lái)說(shuō)，還有我們單肺通氣來(lái)說(shuō)，建議還是選擇肺保護(hù)性的通氣策略，可能更為有利。 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