病毒性肝炎的中西醫(yī)結(jié)合防治-3肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診治
肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診治首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 王憲波
一、概述 肝硬化腹水主要是由于肝硬化導(dǎo)致肝內(nèi)阻力增加，形成門脈高壓，導(dǎo)致內(nèi)臟 / 外周血管擴(kuò)張，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹水形成的決定性因素。同時門脈高壓使有效動脈血容量減少， RAAS/SNS （ 腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng) ）系統(tǒng)激活，導(dǎo)致腎血管收縮。出現(xiàn)鈉水潴留、腹水和肝腎綜合征。肝硬化腹水的患者 1 年內(nèi)死亡率約為 15% ， 5 年內(nèi)為 44% 。 二、 肝硬化 腹水的檢測和評估 腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥。大約 75 ％的腹水患者有肝硬化的基礎(chǔ)病因。 25% 的患者腹水是由惡性腫瘤、心衰、結(jié)核、胰腺疾病 或其他各種病因的疾病所引起。 （一）診斷性腹腔穿刺：所有的腹水患者在治療之前都應(yīng)該行診斷性腹腔穿刺，目的在于排除肝硬化之外其它病因引起的腹水以及是否并發(fā)肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 (SBP) 。 （二）血清－腹水白蛋白梯度（ SAAG ）：是 非常重要的指標(biāo)，可以區(qū)別門脈高壓性腹水與其它原因所致的腹水， SAAG ≥ 1.1g/dl （或 11 g / L ）診斷門靜脈高壓腹水的準(zhǔn)確率為 97% 。 （三）腹水總蛋白濃度：低于 15g/L 時患者 SBP 的風(fēng)險增加。 （四）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：用以排除 SBP 。其培養(yǎng)應(yīng)在床旁將腹水（ 10ml ）接種到血培養(yǎng)瓶中。 三、 腹水的分級和治療建議 （一） 1 級腹水：少量腹水 僅通過超聲才能檢測到，一般無需治療。 （二） 2 級腹水：中量腹水，中度對稱性的腹部膨隆。治療措施包括限制鈉的攝入和應(yīng)用利尿劑。首先應(yīng)限制鈉的攝入（ 4.6-6.9 g /d ）。一線治療使用利尿劑。①首發(fā)的 2 級腹水：單用一種醛固酮拮抗劑治療即可。螺內(nèi)酯：起始劑量是每天用 100mg ，若無應(yīng)答，則每 7 天逐漸增加（每次 100mg ）至最大劑量 400mg/d 。若仍無應(yīng)答，或出現(xiàn)高鉀血癥，則加用呋塞米：劑量 40mg/d ，最大劑量不超過 160mg/d 。每次增加以 40mg 為度。②復(fù)發(fā)的腹水： 應(yīng)兩種利尿劑即螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用。治療的評估應(yīng)區(qū)分是否有水腫，無水腫者體重下降控制在 0.5 kg/d ；若有水腫則應(yīng)控制在 1 kg/d 左右。 （三） 3 級腹水：大量或嚴(yán)重的腹水，顯著的腹部膨隆。治療措施包括腹腔穿刺大量放液，隨后限制鈉的攝入和應(yīng)用利尿劑。腹腔穿刺大量放液（ LVP ）是 3 級腹水患者的一級治療，應(yīng)聯(lián)合白蛋白輸注， 一般是每放 1L 腹水應(yīng)輸注 8g 白蛋白，以預(yù)防 LVP 后循環(huán)功能的障礙。 應(yīng)用利尿劑的注意事項(xiàng)： 1. 嚴(yán)重的低鈉血癥（血清鈉＜ 120 mmol/L ）、進(jìn)行性腎功能衰竭、肝性腦病惡化或喪失機(jī)能的肌肉痙攣，應(yīng)停止所有的利尿劑。 2. 嚴(yán)重的低鉀血癥 ( ＜ 3mmol/L) ，停止應(yīng)用速尿 。 3. 嚴(yán)重的高鉀血癥（＞ 6 mmol/L ），應(yīng)停用醛固酮拮抗劑。 （四）頑固性腹水：是指腹水不能被動員或者是治療后早期復(fù)發(fā)。分為利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性的腹水。頑固性腹水的診斷必須具備以下條件： 1. 療程：安體舒通 400mg/d+ 速尿 160mg/d 至少 1 周； 2. 無應(yīng)答：平均體重減少 <0.8kg/d ，連續(xù) 4 天； 3. 早期腹水復(fù)發(fā)：首次動員 4 周內(nèi)再現(xiàn) 2 或 3 級腹水； 4. 誘導(dǎo)的并發(fā)癥：肝性腦病、腎損害、低鈉血癥、低 / 高鉀血癥。 頑固性腹水的治療：目前一線治療方法是腹腔穿刺大量放液（ LVP ）聯(lián)合白蛋白輸注。對于需要頻繁 LVP 的，或 LVP 效果不好的，可以考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（ TIPS ）。但需注意 TIPS 后肝性腦病發(fā)生率高，臨床上不推薦用于嚴(yán)重肝功能衰竭患者。 TIPS 可使復(fù)發(fā)的癥狀性肝性胸水得到緩解。此外，對于頑固性腹水也可以考慮肝移植。 四、其他并發(fā)癥及其治療 （一）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（ SBP ） SBP 是在肝硬化腹水中常見的細(xì)菌感染。所有的肝硬化腹水都有 SBP 的風(fēng)險。統(tǒng)計(jì)表明，門診患者 SBP 發(fā)生率是 1.3-3.5% 而住院患者在 10% 之內(nèi)。其表現(xiàn)為：①腹膜炎：腹痛、腹部壓痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻；②全身的炎癥反應(yīng)：高熱或低熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的異常，心動過速或（和）呼吸急促；③肝功能惡化：肝性腦病、休克、腎功能衰竭、消化道出血。需要指出的是， SBP 可以無任何臨床表現(xiàn)，特別是在門診患者。 1. 診斷：腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞ 250/mm 3 (250 x 10^6/L) 。腹水培養(yǎng)在指導(dǎo)抗生素治療中有重要意義。 2. 治療： 一開始即行經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。一線的抗生素主要是三代頭孢菌素，治療 48 小時后再次腹穿評價抗生素療效。 SBP 隨機(jī)對照研究顯示，加用白蛋白可以改善預(yù)后，降低 1 型肝腎綜合征（ HRS ）的發(fā)病率（ 30% vs 10%) 和病死率（ 29% vs 10%) ，因此 SBP 患者如血清總膽紅水平≥ 68umol/L(4mg/dl) 或肌酐≥ 88umol/L(1mg/dl) ， 應(yīng)采用廣譜的抗生素，同時靜脈輸注白蛋白（診斷當(dāng)日輸注 1.5g/Kg ，第 3 天輸注 1g/Kg ）。 3. 預(yù)防：高危的 SBP 患者應(yīng)該預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。高危的 SBP 患者包括：急性消化道出血的患者，腹水總蛋白濃度低且既往無 SBP 者屬一級預(yù)防，既往有 SBP 者屬二級預(yù)防。有消化道出血肝病嚴(yán)重的患者，首選頭孢曲松。肝臟疾病較輕的患者，可口服諾氟沙星 400mg/12h 連服 7 天，因其不易被胃腸道吸收。 對肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較高的 MELD 評分、 NLR （粒 / 淋比值）、腹水白蛋白濃度以及較低的血清白蛋白濃度是肝硬化腹水患者并發(fā) SBP 的獨(dú)立的危險因素。 而影響 SBP 短期預(yù)后的指標(biāo)則包括腹水葡萄糖、氯、尿素、肝性腦病等。 （二）肝腎綜合征 (HRS) 終末期肝臟疾病患者發(fā)生腎功能的衰竭，且無明確的腎功能衰竭的病因。肝硬化肝腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝腹水；②血肌酐 >1.5mg/dl(133 μmol/L) ；③無休克，無低血容量；④目前或近期無腎毒性藥物使用史；⑤無腎實(shí)質(zhì)疾病。肝腎綜合征分為兩型 ： 1 型肝腎綜合征，其特征是快速進(jìn)行性腎功能損傷 ； 2 型肝腎綜合征，其特征是穩(wěn)定的或非進(jìn)行性的腎功能損傷。細(xì)菌感染，特別是 SBP 是肝腎綜合征發(fā)生的最重要的危險因素。 治療： 1. 1 型肝腎綜合征的一線藥物治療是特利加壓素 (1 mg/4-6h ，靜脈注射 ) 聯(lián)合白蛋白。如血肌酐至 <133 μ mol/l (1.5mg/dl) 為完全應(yīng)答；如治療 3 天后，血肌酐未降低至少 25% ，應(yīng)逐步增加直至最大劑量 2mg/4 h 。部分應(yīng)答的患者（血肌酐未降低至 <133 μ mol/L ），應(yīng)在 14 天內(nèi)終止治療。 1 型的肝腎綜合征的非藥物治療包括：① TIPS 支架置入，可改善部分患者的腎功能；②腎臟替代治療，可能有效；③人工肝支持治療，目前資料有限，其療效有待于進(jìn)一步評價。 2. 特利加壓素聯(lián)合白蛋白對 60%-70% 的 2 型的肝腎綜合征患者有效。肝移植是 1 型和 2 型肝腎綜合征的最佳治療方法，多數(shù)患者在肝移植術(shù)后腎功能可恢復(fù)。 預(yù)防：有 SBP 的患者應(yīng)使用靜脈白蛋白治療，可降低 HRS 的發(fā)病率，并改善生存率。 （三）低鈉血癥 是失代償期肝硬化患者當(dāng)中常見的并發(fā)癥。肝硬化患者當(dāng)血鈉濃度低于 130 mmol/L 時即可定義為低鈉血癥。包括 2 種類型：高血容量性低鈉血癥和低血容量性低鈉血癥。高血容量性低鈉血癥即稀釋性的低鈉血癥，是肝硬化中常見的一類低鈉血癥。這些低鈉血癥患者體內(nèi)的鈉總量并不低，主要是由于體內(nèi)水過剩導(dǎo)致的血低鈉，故治療應(yīng)利水為主。研究表明血管加壓素非滲透性升高是心衰和肝硬化低鈉的主要原因，它可以導(dǎo)致動脈灌注不足，刺激動脈壓力感受器，從而使血管加壓素（ AVP) 非滲透性分泌增加，水排泄導(dǎo)常，導(dǎo)致高容量性的低鈉血癥。如 PPT27 圖所示，血鈉越低，肝硬化患者存活率越低。 治療： Vaptans 是治療高容量低鈉血癥的有效藥物。托伐普坦是下丘腦及垂體激素及其類似物，為 血管加壓素 II 型受體拮抗劑 ，與腎臟 V2 受體結(jié)合，阻止水的重吸收，增加不含電解質(zhì)的自由水的排出，能有效糾正血鈉和患者的高容量狀態(tài)?？诜?2—4 小時開始起效。未見腎功能、尿鈉、循環(huán)功能與腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的活性有顯著變化。常見的副作用是口渴。 如 PPT29 圖所示，托伐普坦能夠提高并維持血鈉的水平 如 PPT30 圖所示，托伐普坦可以降低腹水患者的體重和腹圍 五、肝硬化腹水中醫(yī)診療 肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見認(rèn)為本病“本虛標(biāo)實(shí)”，治療應(yīng)權(quán)衡虛實(shí)，或扶正，或扶正與瀉實(shí)并用、互用，注意補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛。切忌濫攻濫補(bǔ)，慎用峻下逐水的藥物。 （一）分型論治 1. 氣滯水停證 治法：疏肝理氣，行水散滿 主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）合胃苓湯（《普濟(jì)方》）加減。 常用藥物：柴胡、香附、蒼術(shù)、枳實(shí)、川芎、厚樸、陳皮、白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓皮、大腹皮、車前子等 2. 脾虛水停證 治法：溫中健脾，行氣利水 主方：四君子湯合實(shí)脾飲加減 常用的藥物：黨參、生黃芪、焦白術(shù)，木瓜、木香、附子、干姜、大腹皮、厚樸、澤瀉、茯苓、車前子等 3. 濕熱水停證 治法：清熱利濕，攻下逐水 主方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減 常用的藥物：黃芩、黃連、知母、厚樸、枳實(shí)、茵陳、梔子、大黃、茯苓皮、澤瀉、陳皮、法半夏、白術(shù)、白茅根、大腹皮、通草 4. 血瘀水停證 治法：活血化瘀，行氣利水 主方：調(diào)營飲或膈下逐瘀湯加減 常用的藥物：當(dāng)歸、丹參、大黃、炮山甲、澤蘭、川芎、葶藶子、檳榔、茯苓皮、大腹皮、通草等。 5 ． 脾腎陽虛水停證 治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水 主方：附子理中丸合五苓散加減 常用的藥物：制附片、炮姜、黨參、白術(shù)、肉桂、生黃芪、茯苓皮、澤瀉、豬苓、葶藶子 6. 肝腎陰虛水停證 治法：滋養(yǎng)肝腎，化瘀利水 主方：一貫煎合豬苓湯加減 常用的藥物：生地、丹皮、丹參、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、澤瀉、沙參、麥冬、茯苓、豬苓、滑石、白茅根等 （二）隨癥加減用藥 根據(jù)患者突出的癥狀，選用相應(yīng)的藥物。 1. 腹脹明顯者，可加大腹皮、萊菔子、枳殼、木香； 2. 兩脅脹滿疼痛者，加柴胡、郁金、延胡索、蘇木； 3. 脅下痞塊刺痛明顯者加赤芍、丹參、龜板、鱉甲； 4. 小便赤澀不利者加用滑石、通草以行竅利水； 5. 下肢浮腫明顯者，加用澤瀉、赤小豆、漢防己等； 6. 濕濁中阻惡心嘔吐者加用半夏、陳皮、生姜、竹茹； 7. 伴鼻衄、齒衄，陰虛內(nèi)熱者加女貞子、旱蓮草、茜草、仙鶴草等 （三）肝硬化腹水的常用口服中藥 1. 化濕藥：藿香、佩蘭、厚樸、砂仁、白豆蔻； 2. 清熱燥濕藥：黃連、黃芩、黃柏、苦參； 3. 利水滲濕藥：茯苓、薏苡仁、澤瀉、車前子、冬瓜皮、大腹皮； 4. 利濕退黃藥：茵陳、金錢草、虎杖、垂盆草； 5. 清熱解毒藥：金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、土茯苓、半邊蓮、苦味葉下珠； 6. 理氣藥：柴胡、陳皮、青皮、沉香、枳殼、枳實(shí)、木香、香附、烏藥、大腹皮、佛手、香櫞； 7. 活血藥：當(dāng)歸、川芎、延胡索、郁金、姜黃、赤芍、澤蘭、丹參、紅花、桃仁、莪術(shù)、三棱； 8. 健脾益氣藥：黨參、黃芪、太子參、白術(shù)、山藥、白扁豆、大棗、蓮子肉； 9. 補(bǔ)腎藥：熟地、仙靈脾、杜仲、菟絲子、山萸肉、桑寄生、川斷、枸杞子； 10. 溫里藥：附子、干姜、肉桂、吳茱萸； 11. 化痰藥：清半夏、瓜蔞、貝母； 12. 柔肝藥：白芍、木瓜、烏梅。 13. 逐水藥：甘遂、黑白丑。 （四）肝硬化腹水常用的方劑 1. 健脾類：胃苓湯、二陳湯、補(bǔ)中益氣湯、四君子湯； 2. 滲濕類：苓桂術(shù)甘湯、五皮飲、五苓散； 3. 理氣類：四逆散、柴胡疏肝散； 4. 活血類：桃紅四物湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯、調(diào)營飲； 5. 溫陽類：真武湯、濟(jì)生腎氣丸、附子理中丸、實(shí)脾飲、； 6. 養(yǎng)陰類：豬苓湯、一貫煎、六味地黃丸、參麥地黃湯。 （五）肝硬化腹水穩(wěn)固期中成藥治療 1. 扶正化瘀膠囊 組成：丹參、蟲草菌粉、桃仁、松花粉、絞股藍(lán)、五味子。 功效主治：活血祛瘀，益精養(yǎng)肝。用于乙型肝炎肝纖維化屬“瘀血阻絡(luò)，肝腎不足”證。 2. 復(fù)方鱉甲軟肝片 組成：鱉甲、莪術(shù)、赤芍、當(dāng)歸、三七、黨參、黃芪、紫河車、冬蟲夏草、板藍(lán)根、連翹。 功效主治：軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血。用于氣滯血瘀證。 3. 安絡(luò)化纖丸 組成：地黃、三七、水蛭、僵蟲、地龍、白術(shù)、郁金、牛黃、瓦楞子、丹皮、大黃、生麥芽、雞內(nèi)金、水牛角濃縮粉 功效主治：健脾養(yǎng)肝，涼血活血，軟堅(jiān)散結(jié)。用于肝脾兩虛，瘀熱互結(jié)證。 4. 和絡(luò)舒肝膠囊 組成：香附（制）、莪術(shù)、三棱、柴胡、白芍、當(dāng)歸、制何首烏等 27 味。 功效主治：疏肝理氣，清化濕熱，活血化瘀，滋養(yǎng)肝腎。用于氣滯血瘀證或肝腎陰虛證。 5. 強(qiáng)肝膠囊 組成：白芍、板藍(lán)根、丹參、當(dāng)歸、黨參、地黃、甘草、黃精、黃芪、秦艽、山藥、山楂、神曲、茵陳、郁金、澤瀉。 功效主治：清熱利濕、補(bǔ)脾養(yǎng)血、益氣解郁。用于脾虛濕滯證。 6. 大黃蟄蟲丸 組成：熟大黃，土鱉蟲，水蛭，虻蟲，蠐螬，干漆，桃仁，炒苦杏仁，黃芩，地黃，白芍，甘草。 功效主治：活血破瘀，通經(jīng)消癥。用于瘀血內(nèi)停證。 （六）其他特色療法 1. 中藥灌腸 可選用大黃、芒硝、附片、厚樸、桃仁、牡蠣、澤瀉、烏梅等。 2. 中藥敷臍治療 可選用甘遂、炒黑白丑、沉香、木香、肉桂、附子等研末以醋（黃酒）調(diào)，加冰片外敷于神闕穴， 4-6 小時后取下，每日一次 ] 。貼敷后也可用紅外線照射神闕穴， 2 小時后取下。 3. 肝病治療儀（生物信息紅外肝病治療儀） 治療時間為每次 30 分鐘，每天 1~2 次。 4. 藥?。ㄑ舸踩碓。?/p> 常用羌活、麻黃、蒼術(shù)、忍冬藤、當(dāng)歸、益母草、丹參、絞股藍(lán)、牛膝、川芎等。每次熏蒸 30 分鐘，每天一次。 5. 耳穴療法 常用穴：腹脹區(qū)、肝、脾、腎、角窩中、交感、內(nèi)分泌、三焦、膽等。王不留行籽固定于耳穴上，每日按 5 ～ 7 遍，每次每穴按壓 15 ～ 20 次。每次貼壓單側(cè)耳穴， 3 天 / 次，兩側(cè)交替使用。課件來源：《華醫(yī)網(wǎng)》 版權(quán)所有：北京華醫(yī)網(wǎng)科技股份有限公司 轉(zhuǎn)載聲明：本微信公眾平臺和本公司官網(wǎng)只負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)載課件內(nèi)容，如有侵權(quán)，請聯(lián)系我們刪除，謝謝！ 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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