避孕方式的選擇與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治-4子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療與病例分析

一、治療目標(biāo)和治療原則

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療目標(biāo)：終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療原則：盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。

二、治療方法

（一）止血

對于緊急出血的 CSP ，首先要止血，止血方法包括以下 4 種：局部壓迫止血、子宮動脈栓塞、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、全子宮切除術(shù)。要根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇，如果病人出現(xiàn)出血性休克，來不及進(jìn)行局部壓迫止血和子宮動脈栓塞，須行子宮動脈結(jié)扎或者全子宮切除術(shù)。

1 ．局部壓迫止血

對于出血較輕的患者，或者做人工流產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生急性出血，在采取進(jìn)一步治療的同時(shí)，可以首先采取局部壓迫的止血方法?？梢赃x擇宮腔紗布填塞，或采用宮頸鉗鉗夾宮頸 9 點(diǎn)以及 3 點(diǎn)兩處，然后旋轉(zhuǎn)宮頸鉗，達(dá)到止血目的。但 Foley 氏尿管 ( 18F ) 水囊壓迫法更值得推薦。 PPT4 右下側(cè)圖顯示的是 Foley 氏尿管在水囊撐大后注射生理鹽水的表現(xiàn)，水囊內(nèi)可以最多可以注射 90ml 生理鹽水。在 B 超監(jiān)視下將尿管插入宮腔，水囊放置在宮腔下段，向水囊內(nèi)注入 30-90 ml 生理鹽水，注射到陰道出血停止為止，水囊可以在宮腔內(nèi)保留 12—24 h 。這種局部壓迫的方法的優(yōu)點(diǎn)是止血迅速，引流宮腔內(nèi)積血，利于觀察止血效果，減少感染。

2 ．子宮動脈栓塞術(shù)（ UAE ）

1970 年開始采用 Seldinger 法進(jìn)行經(jīng)皮股動脈插管，選擇性盆腔動脈造影，經(jīng)導(dǎo)管向子宮動脈內(nèi)注入栓塞劑控制出血。子宮動脈栓塞術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)的輔助治療方法。栓塞劑一般采用中效可吸收的新鮮明膠海綿顆粒。

中效可吸收的新鮮明膠海綿顆粒 ( 直徑 1-3mm) 的優(yōu)點(diǎn)：將出血?jiǎng)用}從末梢處開始栓塞至主干，閉鎖整個(gè)動脈管腔；僅能栓塞末梢動脈以上的動脈管腔，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，使子宮可以通過其他交通支獲得少量的血供來維持需要而不致壞死；明膠海棉通常在 7-21 天后被吸收，被阻塞的子宮動脈可以再通，使子宮功能不受影響。

在進(jìn)行子宮動脈栓塞處理后應(yīng)該盡早清除病灶，一旦超過 7 周，第一是側(cè)肢循環(huán)形成，其次是容易發(fā)生復(fù)通，子宮動脈栓塞會失去效果。

子宮動脈栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有起效迅速，避免功能喪失 ，降低住院時(shí)間， 降低醫(yī)療費(fèi)用，可以迅速的止血；缺點(diǎn)是技術(shù)復(fù)雜，需要相關(guān)科室密切配合；副反應(yīng)有輕中度腹痛 , 發(fā)生率 26.3% ，發(fā)熱發(fā)生率 13.2% ，泌尿系感染發(fā)生率 2.6% 。

隨訪：我院隨訪的 43 例 UAE 術(shù)后患者，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間為 36 ± 12 天 (24—90 天 ) ， 38 例月經(jīng)規(guī)律， 5 例月經(jīng)不調(diào)（ 1 例患者放置曼月樂后閉經(jīng)， 1 例放置曼月樂月經(jīng)不規(guī)律， 2 例月經(jīng)周期縮短， 1 例月經(jīng)周期延長）， 4 例再次妊娠（ 2 例早孕人工流產(chǎn)， 2 例足月妊娠剖宮產(chǎn)）?？梢娮訉m動脈栓塞術(shù)對子宮及卵巢的影響甚小，大部分子宮卵巢功能得到迅速恢復(fù)。

（二）擇期手術(shù)

擇期手術(shù)的治療對象是在術(shù)前已經(jīng)確診為 CSP 但沒有發(fā)生急性大出血的情況，主要有： 1 、清宮術(shù) :B 超監(jiān)視下、藥物治療 +B 超監(jiān)視下； 2 、子宮動脈栓塞術(shù)：宮腔鏡檢查 + 清宮術(shù)、腹腔鏡下病灶切除 + 修補(bǔ)術(shù)； 3 、子宮次全切除或全子宮切除術(shù)。

選擇治療方法的原則是采取個(gè)體化治療方案，應(yīng)針對孕囊侵入肌壁的深淺、病灶的大小、生育要求及經(jīng)濟(jì)狀況多因素考慮；如孕囊侵入表淺，僅部分黏附于瘢痕處，大部分突向?qū)m腔，可選擇清宮術(shù)；若超聲提示病灶周圍血流豐富，可選擇子宮動脈栓塞術(shù)后 24 小時(shí)行清宮術(shù)；孕囊侵入較深或幾乎穿透瘢痕全層，可在腹腔鏡下或開腹行病灶切除術(shù) + 子宮修補(bǔ)術(shù)。

1 ．清宮術(shù)

清宮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：迅速去除病灶，縮短病程，減少住院時(shí)間及治療費(fèi)用；缺點(diǎn)是不能直視，有無法觸及胎囊的可能，因此可能出現(xiàn)局部血腫、術(shù)中大出血的可能和子宮穿孔。所以選擇單純清宮術(shù)最重要的在于病例的選擇。

任彤等 2007 年發(fā)表于《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展》雜志上的一篇文章提出，孕囊侵入表淺，或僅部分黏附于剖宮產(chǎn)瘢痕處，而大部分均凸向?qū)m腔內(nèi)的 CSP 也就是內(nèi)生型，可在 B 超或腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)，多數(shù)可直接吸出孕囊而治愈。

Arslan,M 等在 2005 年發(fā)表的一篇關(guān)于 CPS 治療的文章中也指出，對于孕齡≤ 7 周 , 且著床部位的子宮肌層厚度 > 3.5 mm 者可以在超聲引導(dǎo)下謹(jǐn)慎刮宮。

于曉蘭等《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的 100 例分析》（發(fā)表在于中華醫(yī)學(xué)雜志）的文章指出：對于病情穩(wěn)定的 CSP 患者，若 B 超提示 CSP 為內(nèi)生型，孕囊直徑≤ 20mm 、孕囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度≥ 5 mm 、孕囊種植部位無或僅見少量血流信號、血清β -HCG < 20000 IU /L ，在征得患者同意情況下，做好輸血和 UAE 等準(zhǔn)備后，在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)是安全的。

2 ．藥物治療

認(rèn)識 CSP 初期首選藥物治療，但是藥物治療有副作用，而且住院時(shí)間長，一般需要住院 1-2 個(gè)月，而且住院觀察期間也有可能發(fā)生陰道大出血。因此現(xiàn)在藥物治療只是一種輔助治療，目的是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促進(jìn)侵入肌層的絨毛壞死，減少持續(xù)性 CSP 發(fā)生；使用的藥物有： MTX 、米非司酮等；用法為： MTX ：全身給藥，劑量是 50mg/m 2 體表面積，肌肉注射；也有局部給藥，但有文獻(xiàn)顯示局部給藥有可能會引起孕囊的破裂而導(dǎo)致出血，而且局部給藥與全身給藥效果基本相同。米非司酮： 25mg/ 次， bid ，口服三天。

3 ．病灶切除 + 修補(bǔ)術(shù)

此種治療方法適用于外生型 CSP ，多在子宮動脈栓塞術(shù)后進(jìn)行，方式有經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道、經(jīng)腹；優(yōu)點(diǎn)有切除病灶，去除瘢痕，重新縫合子宮壁減少復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)有再次妊娠，發(fā)生中央性前置胎盤可能性增加，經(jīng)腹手術(shù)還有可能發(fā)生手術(shù)合并癥。

病例 1 ：李× ×， 33 歲，孕 6+4 周，月經(jīng)規(guī)律， G2P1 ， 9 年前剖宮產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)懷孕要求終止妊娠，就診時(shí)有輕微腹痛，無陰道出血。超聲提示：孕囊 15×14×7mm ，距離漿膜層 2mm 。 PPT17 的圖片顯示子宮內(nèi)膜清晰可見，剖宮產(chǎn)妊娠囊植入剖宮產(chǎn)的瘢痕處。

由于 B 超顯示孕囊很小，而且局部血流不豐富，所以選擇的是藥物 + 超聲監(jiān)視下的清宮術(shù)， 24 小時(shí)前 MTX 肌肉注射， 24 小時(shí)后在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)孕囊下緣距離宮頸外口 4.5mm ，完整吸出胎囊，胎囊直徑 1cm ，術(shù)中出血 10ml 。

PPT19 所示是手術(shù)中的錄像，行消毒宮頸，超聲下可以看到膀胱，孕囊位于瘢痕處，是剖后產(chǎn)瘢痕妊娠，子宮內(nèi)膜線和孕囊有一定的連續(xù)性，胎囊被吸出后，可以看到前壁瘢痕處非常菲薄，并且有無歸生的缺損，吸引宮腔內(nèi)的脫模組織，用刮匙搜刮瘢痕處的前壁瘢痕缺損處，可以看到瘢痕處的基層很薄，內(nèi)膜線清晰，再次吸引宮腔，將殘留的脫模組織吸出。

病例 2 ，毛× ×， 32 歲，孕 6 周，月經(jīng)規(guī)律， G6P1 ， 7 年前剖宮產(chǎn)，入院前陰道出血伴下腹痛 5 天。超聲：孕囊 20×11×8mm ，距離漿膜層 2.4-3.6mm 。治療： 1 、 MTX 肌肉注射 2 、 24 小時(shí)后在超聲監(jiān)視下清宮術(shù) 3 、孕囊下緣距離宮頸外口 4mm ，完整吸出孕囊，直徑 1.5cm ，出血 5ml ?？梢姡焉镌缙?6-7 周左右，妊娠囊很小，做單純的清宮術(shù)是安全的。

PPT21 、 22 是毛× ×的超聲圖像，可以看到孕囊是內(nèi)生型的 CSP ，僅有部分嵌入子宮肌壁，大部分在宮腔與子宮內(nèi)膜連續(xù)處。

病例 3 ， 王×， 31 歲，孕 8+6 周， B 超提示瘢痕妊娠，患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)后有輕度早孕反應(yīng)，近一個(gè)月有間斷少許陰道流血，無腹痛等不適。 7 年前剖宮產(chǎn)， P3G1 。

超聲報(bào)告： 2013-1-11 ：子宮后位，增大，形態(tài)規(guī)則，均勻，內(nèi)膜厚 18mm 。宮腔內(nèi)剖宮產(chǎn)切口處可探及胎囊樣回聲，大小 38 × 30 × 23mm ，囊內(nèi)可探及胎芽，長 12mm ，可探及胎心搏動?？商郊奥腰S囊，直徑 4mm 。距漿膜層 10mm ，血流信號較豐富。雙附件區(qū)未探及異常回聲。 2013-1-16 ：子宮前位，增大，宮腔上段內(nèi)膜厚 16.8mm 。宮腔下段可探及孕囊樣回聲，大小 33.4 × 33.9 × 31.5mm ，囊內(nèi)可探及胎芽，長 20.4mm ，可探及胎心搏動。可探及卵黃囊，直徑 4.9mm 。孕囊明顯突向前壁，局部前壁肌層消失，局部漿膜層回聲欠完整，可見豐富血流信號達(dá)膀胱壁， RI ： 0.43 。雙附件區(qū)未探及異?；芈?。提示：瘢痕妊娠 — 局部侵及膀胱壁可能大。

PPT25 是最近的超聲圖像，可以看到妊娠囊局部，基本上看不到子宮前壁，孕囊與子宮內(nèi)膜有一定的連續(xù)性，但大部分位于子宮肌壁。

PPT26 中的超聲圖像可見前壁和膀胱，二者基本無界線，可見胎兒。

PPT27 中的圖是三維超聲顯像，妊娠囊周圍血流非常豐富，妊娠囊與膀胱緊貼。

PPT28 、 29 中彩色超聲顯像可以看到子宮肌壁和膀胱壁間有血流非常豐富的信號。

對此病例，我們選擇了 MTX+ 子宮動脈栓塞術(shù) + 宮腔鏡檢查 + 超聲監(jiān)視下清宮術(shù)，手術(shù)效果很好；如果選擇子宮動脈栓塞下超聲引導(dǎo)直接的清宮術(shù)，有可能發(fā)生不能完整的清除孕囊而導(dǎo)致有殘留，甚至有發(fā)生持續(xù)性 CSP 的可能； B 超的檢查提示已經(jīng)有部分的妊娠組織穿透到了膀胱肌壁，如果做腹腔鏡下的病灶切除，可能發(fā)生膀胱壁的損傷，造成大出血。

PPT31 中的圖像是在宮腔鏡下清宮后前壁缺損局部形成憩室，可見很多陳舊組織依然附著于子宮腔隙內(nèi)。

術(shù)后第三天復(fù)查 B 超（ PPT32 ）：子宮后位，宮體大小約 62.5 × 34.8 × 54.2mm ，形態(tài)欠規(guī)則，前壁下段手術(shù)處局部肌壁回聲不均勻，外突，范圍約 39.2 × 36.1 × 21.6mm ，內(nèi)膜厚 5.7mm ，宮腔中段內(nèi)可見寬約 2.0mm ，未見明顯血流信號。膀胱后壁，與子宮下段關(guān)系密切位置固定，局部膀胱壁可探及血流信號， RI ： 0.59 。提示手術(shù)成功。術(shù)后對患者一個(gè)月的隨訪，包塊有所縮小，血 IC 劑下降滿意。

三、總結(jié)

綜上所述，早期診斷是 CSP 治療成功的關(guān)鍵；孕周、癥狀、超聲特點(diǎn)是選擇治療方法的根據(jù)。