一、病原學(xué)
引起水痘和帶狀皰疹的病毒叫水痘－帶狀皰疹病毒 (Varicella zostervirus,VZV) ， 屬于皰疹病毒科。病毒為圓形，直徑大約 210 納米。核酸為雙鏈 DNA ，外有立體對稱的 20 面體核衣殼，核衣殼有脂蛋白形成的包膜，包膜上附有糖蛋白（如右圖）。 VZV 屬于 DNA 病毒，基因組由長短兩條片段組成，此病毒抵抗力較弱，人是該病毒的唯一自然宿主。
二、流行病學(xué)
（一）流行特征
水痘全球都有分布，全年可發(fā)病，但冬春季相對多見，散發(fā)但在偏僻地區(qū)也可爆發(fā)流行。城市中每隔 2 、 3 年會出現(xiàn)一次周期性流行。帶狀皰疹病毒 90% 以上為 50 歲以上發(fā)病或是慢性疾病和免疫缺陷的患者。
（二）傳染源
該病的唯一傳染源是病人，一般為病變皮膚黏膜組織的皰疹液、血液，以及鼻咽部的分泌液。出疹前一天開始具有傳染性，皰疹完全結(jié)痂之前都有傳染性。
（三）傳播途徑
主要途徑是接觸水痘皰疹液和飛沫傳播。首先該病為呼吸道傳染病，因此通過飛沫可以傳播。而接觸水痘皰疹液傳播，是因皰疹液內(nèi)含有病毒。其他途徑還有輸血，主要是供血者處于感染的潛伏期。此外，孕婦分娩前 6 天患水痘，可以引起胎兒感染，胎兒出生后經(jīng)過一段潛伏期就有可能發(fā)病。
（四）易感人群
人群普遍易感，但水痘主要是兒童， 20 歲以上人群發(fā)病率不足 2% 。因為該病兒童高發(fā)，感染后獲得持久的免疫力，所以成年后不再感染。但成年人可發(fā)生帶狀皰疹是因為病毒寄生與細(xì)胞內(nèi)，高效價的抗體不能清除潛伏的病毒，當(dāng)人免疫力低下時就可以發(fā)生帶狀皰疹。
三、發(fā)病機制及病理改變
病毒由呼吸道侵入，在粘膜上生長繁殖后入血及淋巴液，在 單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 再次增殖，侵入血液引起第二次病毒血癥和全身病變，這一過程可在 3 ～ 4 天內(nèi)發(fā)生。發(fā)病后 2 ～ 5 天 特異性的抗體出現(xiàn)，病毒血癥消失 癥狀緩解。
水皰內(nèi)含大量病毒，開始時透明，后因上皮細(xì)胞脫落及白細(xì)胞侵入而變濁，繼發(fā)感染后可變?yōu)槟摪挕Ｆつw損害表淺，脫痂后不留瘢痕。 臨床可見皰疹周圍有紅暈，是病變周邊基底部位的血管擴張導(dǎo)致的。
病理變化主要是單核細(xì)胞侵入，而且可以看到多核巨噬細(xì)胞含有 包涵體 ，這是相對特異的病理改變。帶狀皰疹會潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)和顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)中逃避免疫識別。一旦免疫力下降時就被激活復(fù)制，沿感覺神經(jīng)傳播到該神經(jīng)支配的皮膚細(xì)胞內(nèi)增殖，引起相應(yīng)皮膚節(jié)段的皰疹，同時會伴有疼痛。因為病毒引起了神經(jīng)節(jié)炎，病人會非常疼。在引起皮膚黏膜損害后也可能有內(nèi)臟受累，尤其是免疫缺陷的病人可以引起播散。比如肝轉(zhuǎn)移酶升高，還可引起腦炎、肺炎、腎炎以及食管、腸道、胰腺、腎上腺等的病變，凡是血流能達(dá)到的部位病毒都可以到達(dá)。病理下可見局灶性的壞死，和含有嗜酸性包涵體的多核巨噬細(xì)胞。
四、臨床表現(xiàn)
（一）水痘
水痘潛伏期 12 ～ 21 天，平均 14 天。前驅(qū)期一般持續(xù) 1 ～ 2 天，進(jìn)入出疹期。出疹期主要表現(xiàn)是出皮疹，開始為斑疹、丘疹、皰疹，最后結(jié)痂 4 個階段。紅斑變成紅色的丘疹需要數(shù)小時。皰疹的表面很淺，未達(dá)到真皮層，像橢圓形的露珠，很容易破，周圍有紅暈。皰疹液最初為透明，經(jīng)過數(shù)小時后變渾濁，只要不出現(xiàn)化膿一般不會留疤。皰疹液變渾濁后 1 ～ 2 天后開始干枯結(jié)痂，數(shù)日后脫落。
皰疹會引起騷癢，患者會煩躁不安，分布特點呈向心性分布，軀干、四肢近端多，且出現(xiàn)早，四肢遠(yuǎn)端少。還會分批出現(xiàn)，一批大約歷時 1 ～ 6 天，數(shù)目有幾個到數(shù)百個不等，皮疹數(shù)目越多，全身癥狀就越重。另外，患者同一部位皮疹會存在多種形態(tài)，紅斑、丘疹、皰疹結(jié)痂會同時存在，這也就是所謂的“四世同堂”。
水痘有自限性，自然病程一般不超過 2 周，但嬰兒和成年人病情可能較重，病程可能較長，嬰兒容易并發(fā)水痘肺炎。免疫功能低下的病人容易出現(xiàn)播散性水痘，病毒侵犯多臟器，病死率很高。臨床表現(xiàn)為高熱，全身中毒癥狀，皮疹甚至?xí)诤铣纱蟀捫汀⒊鲅?、壞疽型（主要是繼發(fā)感染）。
孕婦在妊娠早期患水痘有可能導(dǎo)致胎兒畸形，尤其是妊娠前 3 個月。孕期如果患水痘后數(shù)天就要分娩可以引起新生兒水痘，新生兒出生后 5 ～ 10 天會發(fā)病，新生兒的水痘較容易播散導(dǎo)致新生兒死亡。而且這類先天性水痘綜合征，會導(dǎo)致新生兒出生體重低，皮膚有疤痕性病變，甚至有肢體的萎縮、智力低下、視神經(jīng)萎縮等表現(xiàn)。
（二）帶狀皰疹
帶狀皰疹發(fā)病前 1 ～ 3 天，首先出現(xiàn)局部皮膚騷癢，也有患者認(rèn)為是針刺樣或燒灼痛，然后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫痛，部分患者可出現(xiàn)低燒等全身不適。但最主要的表現(xiàn)是沿周圍神經(jīng)分布區(qū)的皮膚可見成簇皮疹，也是由紅斑疹變成丘疹，再變成水皰（也是分批出現(xiàn)），但疹間的皮膚正常，這是水痘與帶狀皰疹的區(qū)別。帶狀皰疹另一個特點是多限于身體一側(cè)，很少超過軀干的中線，約一周后皰疹變渾濁，有些病人可能會出現(xiàn)糜爛、滲液，最后結(jié)痂、脫落，一般也不留疤痕，病程約 2 ～ 4 周。
理論上講任何感覺神經(jīng)分布區(qū)都可能發(fā)生帶狀皰疹，但是最常見的還是脊神經(jīng)胸段，以及三叉神經(jīng)第一支，就是眼支。黏膜也可以出現(xiàn)帶狀皰疹，如眼睛、口腔、陰道、膀胱、都可發(fā)生。如果病毒侵犯脊髓，可能出現(xiàn)癱瘓，也可侵犯到腦血管。
帶狀皰疹后有些病人可出現(xiàn)神經(jīng)痛，而且持續(xù)時間長達(dá) 1 年甚至更長，據(jù)統(tǒng)計在 50 歲以上的病人中 15% ～ 75% 都會留下神經(jīng)痛。如果病人帶狀皰疹較重，可以引起全身水痘樣皮疹，并伴有中低燒，這表明毒血癥比較明顯。也可以發(fā)生病毒播散到多臟器，比如引起肺炎、腦膜腦炎，病情較重者甚至可以出現(xiàn)死亡（多見于免疫缺陷患者）。
帶狀皰疹病人可能感覺局部皮膚癢、刺痛，然后出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，一般沿著周圍神經(jīng)分布。左圖是帶狀皰疹受損的皮膚，可見局限于單一神經(jīng)分布區(qū)，不超過軀體的中線。右圖是帶狀皰疹感染顱神經(jīng)，最常見的是三叉神經(jīng)第一支即眼支（多見于免疫功能低下者）。
五、實驗室檢查
實驗室檢查為確診該病提供病原學(xué)證據(jù)，可以做檢驗皰疹刮片，將比較新鮮的皰疹基底組織刮下，涂片染色，可以看到多核巨噬細(xì)胞內(nèi)有包涵體，表明與病毒相關(guān)，這是較特異的表現(xiàn)。但對于非典型的病例還可做病毒分離，把皰疹液接種到人皮纖維乳細(xì)胞中，然后分離病毒，最后用電鏡觀察，一旦分離成功即可確診。
免疫學(xué)檢測可以監(jiān)測抗體，比如補體結(jié)合試驗，如抗體為高梯度或雙份血清抗體梯度增高 4 倍以上。所謂雙份血清就是急性期取一份，恢復(fù)期再取一份，分別檢查其中的抗體。如果梯度升高 4 倍以上也可以確診。同時也可查抗原，用直接免疫抗體染色法可以查抗原。一旦查到抗原或抗體，就可以確診。
抗體取血清標(biāo)本檢測，直接熒光抗體染色查抗原可以取皰疹基底的刮片，或取皰疹液。另外，理論上還可以使用 PCR 的方法查病毒的 DNA ，可以取呼吸道上皮細(xì)胞或外周血。以上這些方面之一陽性都可以確診，尤其是對不典型的病例。
六、診斷與鑒別診斷
典型病例的臨床診斷比較容易，但是非典型病例就要靠實驗室監(jiān)測來確診。
水痘要跟嬰幼兒較多見的丘疹樣的蕁麻疹加以鑒別，蕁麻疹一般是過敏引起的，疹子的特點是四肢分批出現(xiàn)，丘疹近端可見小水痘，水痘壁較堅實，而且有明顯的癢感，而且周圍沒有紅暈，不結(jié)痂。
帶狀皰疹要跟胸膜炎、膽囊炎甚至流行性肌痛等加以鑒別，要仔細(xì)詢問病史配合臨床檢測綜合判斷。
七、治療
（一）一般治療
急性期最好臥床休息，因為可能發(fā)燒，所以要補充水分、營養(yǎng)，特別要避免抓傷引起細(xì)菌感染。最好在睡覺時戴上手套，減少抓傷的幾率。
（二）對癥治療
對瘙癢明顯的病人可以給予爐甘石洗劑涂抹，爐甘石洗劑里含有冰片，有止癢的作用。如果皰疹破裂，為了防止繼發(fā)細(xì)菌感染，可以給予抗生素軟膏，比如紅霉素軟膏或紅霉素眼藥膏（因為是油性的，涂抹后皰疹不干痛，同時可以抗菌）。
帶狀皰疹會有神經(jīng)節(jié)炎，所以病人很痛，止痛非常重要。最常用的止痛藥是解熱鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、消炎痛，一些電療用激光照射疼痛區(qū)也可以起到止痛的作用。
（三）抗病毒治療
免疫功能正常的患者有自限性，不用抗病毒，但對于有免疫缺陷和使用免疫抑制劑的患者或是新生兒水痘，以及播散性水痘建議用抗病毒治療，而且強調(diào)要早用。
可以用阿昔洛韋 10 ～ 20mg/kg 起重， 8 小時一次，給藥 7 ～ 10 天。當(dāng)然也可選α - 干擾素、阿糖腺苷，但臨床應(yīng)用較廣的還是阿昔洛韋。
（四）防治并發(fā)癥
可能的并發(fā)癥有皮膚繼發(fā)感染，可選用抗炎藥物治療。眼部帶狀皰疹即病毒侵犯三叉神經(jīng)第一支后可以播散到眼部引起眼部的帶狀皰疹。需要在抗病毒的同時，再給予阿昔洛韋眼藥水。還要用阿托品散瞳，目的是防止薄膜的粘連。
另外，皮質(zhì)激素一般情況不宜使用，因為它會導(dǎo)致病毒播散。但是如果已經(jīng)到了并稱后期，皰疹已經(jīng)結(jié)痂卻又并發(fā)嚴(yán)重的肺炎、腦炎就要權(quán)衡利弊酌情使用了。
八、預(yù)防
（一）管理傳染源
水痘的病人要隔離到皰疹結(jié)痂或是出疹以后 7 天，因為水痘－帶狀皰疹病毒抵抗力較弱，在痂皮內(nèi)已經(jīng)不能存活。帶狀皰疹的病人跟易感者比如兒童、孕婦接觸可以導(dǎo)致這些人患病，所以還是應(yīng)該隔離的。有些資料認(rèn)為不必隔離，但不隔離不等于無傳染性，在一些情況下還是有傳染性的，所以要避免和易感者接觸。
（二）切斷傳播途徑
因為水痘－帶狀皰疹病毒是呼吸道傳染病，所以通風(fēng)很重要，還要避免跟急性期的病人接觸。對于病人的呼吸道分泌物以及有污染的用品，應(yīng)進(jìn)行消毒。最簡單的辦法是紫外線照射。
（三）保護易感人群
對于易感者，水痘－帶狀皰疹免疫球蛋白可以接種。主要是用于有免疫缺陷、使用免疫抑制劑、有惡性腫瘤或孕婦。接觸傳染源后 12 小時內(nèi)接種免疫球蛋白，屬于被動免疫。水痘－帶狀皰疹病毒減毒活疫苗，屬于主動免疫，效果較好，而且可以獲得較長時間的持續(xù)免疫力，時間可以達(dá) 10 年以后。
