兒童常見傳染病的治療規(guī)范-2麻疹的臨床診斷及治療

一、概述

麻疹是小兒常見的傳染病之一，它是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、上呼吸道炎和結(jié)膜炎等，而以頰黏膜上出現(xiàn)麻疹黏膜斑（ Koplik's 斑）和皮膚 依序 出現(xiàn)的紅色斑丘疹為主要的特征。并發(fā)癥主要有支氣管肺炎、心肌炎和喉炎，少數(shù)人可以出現(xiàn)腦炎，遠期的并發(fā)癥主要是亞急性硬化性全腦炎。

二、 病原學

病原主要是麻疹病毒，麻疹病毒屬于副黏病毒科，是單鏈負鏈 RNA 病毒，電鏡下呈球形，直徑約 100 ～ 250nm ，病毒 衣殼外有囊膜，囊膜有血凝素，血凝素有溶血的作用。麻疹病毒只有一個血清型，所以抗原性比較穩(wěn)定。麻疹病毒對熱、干燥、紫外線及脂溶劑都很敏感。

三、 流行病學

麻疹患者是惟一的傳染源，通過打噴嚏、咳嗽和說話等由飛沫傳播。麻疹在 1 ～ 5 歲小兒孩發(fā)病最高，接種疫苗后麻疹的發(fā)病人群發(fā)生了改變，目前發(fā)病的病人主要是在未接受疫苗的學齡前兒童或免疫失敗的十幾歲的兒童和青年人中多見。小兒的發(fā)病率，可能會有所下降。

四、 發(fā)病機理

當易感者吸入麻疹患者鼻咽部分泌物或含有病毒的飛沫后，病毒在局部的黏膜先短期繁殖，同時有少量病毒侵入人的血液，此后病毒可以在遠處器官的單核巨噬細胞中大量的復(fù)制，大約在感染后的 5 ～ 7 天，病毒大量的進入血液。

五、 病理改變

以網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞和呼吸系統(tǒng)最為明顯。表現(xiàn)為全身的淋巴系統(tǒng)出現(xiàn)增生，在淋巴結(jié)、扁桃體、肝、脾、胸腺等可以看見多核巨細胞?？梢砸痤a黏膜下層的微小分泌腺發(fā)炎，病變有漿液性滲出及內(nèi)皮細胞增生，形成 Koplik's 斑。

六、 臨床表現(xiàn)

（一）潛伏期

約 10 天（ 6 ～ 18 天）。

（二）前驅(qū)期

主要是 3 ～ 4 天。主要表現(xiàn)為上呼吸道感染的癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等，這時候比較有特征的是頰黏膜的 Koplik's 斑，直徑大約 1.0mm ，呈灰白色小點，外有紅色的暈圈，如果在病人的頰黏膜上發(fā)現(xiàn) Koplik's 斑，這對臨床診斷麻疹是很有意義的。

（三）出疹期

發(fā)熱后 3 ～ 4 天可以出疹，出現(xiàn)高熱，可以達到 40 度，皮疹為紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，始見于耳后、頸部，沿著發(fā)際邊緣， 24 小時內(nèi)向下發(fā)展，嚴重者皮疹常融合。全身有淋巴結(jié)腫大和脾腫大，腸系膜淋巴結(jié)腫可引起腹痛、腹瀉和嘔吐?？捎凶d妄、激惹及嗜睡狀態(tài)。肺部可有濕性羅音， X 線檢查可見肺紋理增多。

（四）恢復(fù)期

出疹 3 ～ 4 天后，皮疹開始消退，體溫慢慢下降。

七、臨床分類

（一） 輕癥麻疹

多見于在潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或成人血注射者，或小于 8 個月的體內(nèi)有母親抗體的嬰兒。這種皮疹很輕，癥狀也很輕。

（二）重癥麻疹

病人出現(xiàn)高熱，體溫大于 40 度以上，中毒癥狀很重，可以伴有驚厥、昏迷。皮疹融合呈紫藍色，常有黏膜出血。此型患兒死亡率很高。

（三）無疹型麻疹

主要見于注射過麻疹減毒活疫苗的病人，可無明顯的典型的黏膜斑和皮疹，甚至整個病程中都無皮疹出現(xiàn)。此型的診斷主要是依賴前驅(qū)癥狀和血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。

（四） 異型麻疹

為接種滅活疫苗后引起。表現(xiàn)為高熱、頭痛、肌痛，無口腔黏膜斑；皮疹從四肢遠端開始延及軀干、面部，呈多形性；常伴水腫及肺炎。

（五）成人麻疹

成人麻疹的發(fā)病率近年來有上升的趨勢，這可能與成人沒有注射疫苗或曾注射疫苗但現(xiàn)在抗體降低有關(guān)。肝損壞發(fā)生率高，胃腸道癥狀多見，如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛，骨骼肌病，包括關(guān)節(jié)和背部痛，麻疹黏膜斑存在時間長，可達 7 天，眼部疼痛多見，但畏光少見。

八、 輔助檢查

（一）血象

因為麻疹由病毒感染引起的，所以白細胞計數(shù)可以下降，常降至 4000 ～ 6000/mm ³ 。

（二）分泌物涂片檢查

可以找到多核巨細胞。

（三）病毒學檢查

應(yīng)用熒光標記特異抗體檢測鼻黏膜印片或尿沉渣，可找到麻疹抗原。分離到麻疹病毒可肯定診斷，但分離麻疹病毒比較困難，方法較繁瑣，所以臨床不經(jīng)常使用?；謴?fù)期血清血凝抑制及補體結(jié)合抗體有 4 倍以上增高均有助診斷。特異性 IgM 測定也有早期診斷價值。

九、診斷標準

（一）疑似病例

發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、眼結(jié)膜紅腫等。發(fā)熱 4 天左右出現(xiàn)全身皮膚的紅色斑丘疹。在 2周前與麻疹患者有接觸史。

（二）確診病例

1. 在口腔黏膜處可以看到柯氏斑，即麻疹黏膜斑。

2. 病原學或血清學檢驗陽獲得陽性結(jié)果?？梢詼y麻疹病毒的 IgM 或麻疹病毒的抗原，都可以確診。

臨床診斷是疑似病例加第一項，即口腔黏膜可以看到柯氏斑。

十、 并發(fā)癥

（一）喉、氣管、支氣管炎

（二）肺炎

由麻疹病毒引起的間質(zhì)性肺炎，常在出疹及體溫下降后消退。支氣管肺炎更常見，為細菌繼發(fā)感染所致。

（三）心肌炎

比較少見，但一過性心電圖改變比較常見。

（四） 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

1. 麻疹腦炎

發(fā)病率約為百分之 1‰ ～ 2‰ ，在出疹后 2 ～ 5 天再次出現(xiàn)發(fā)熱，這時外周血白細胞增多，可以出現(xiàn)意識的改變、驚厥、昏迷等癥狀。腦脊液改變?yōu)椋狠p度單核細胞及蛋白增多；糖正常。病死率達 10%~25% ；存活者中 20%~50% 留有運動、智力或精神上的后遺癥。

2. 亞急性硬化性全腦炎

是一種急性感染的遲發(fā)并發(fā)癥， 大腦機能的漸進性衰退，發(fā)病率約為百萬分之一；癥狀出現(xiàn)前若干年有典型麻疹史，并完全恢復(fù)。 85% 起病在 5~15 歲，開始癥狀很隱匿，有輕微的行為改變和學習障礙，隨即智力低下，并出現(xiàn)對稱性、重復(fù)的肌陣攣，間隔 5~10 秒；隨疾病進展，肌陣攣消失，出現(xiàn)其他各種異常運動和神經(jīng)功能障礙，有共濟失調(diào)、視網(wǎng)膜冰、視神經(jīng)萎縮等；最后發(fā)展至木僵、昏迷、自主功能障礙、去大腦強直等。病程快慢不一，大部分病人在診斷后 l~3 年死亡，個別能存活 10 年以上。

3. 其他并發(fā)癥

格林巴利綜合征、偏癱、大腦血栓性靜脈炎和球后視神經(jīng)炎，這些都比較少見。

十一、治療

（一）一般治療

麻疹是由病毒感染引起的疾病，所以沒有特殊的治療，主要是綜合治療為主，一般治療包括臥床休息，給予容易消化的富有營養(yǎng)的食物，補充足量水分；保持皮膚、黏膜清潔。

（二）對癥治療

發(fā)熱的可以給退熱，如果出現(xiàn)驚覺，可以給鎮(zhèn)靜；有咳嗽、咳痰可以祛痰；繼發(fā)性細菌感染時可以給抗生素。麻疹患兒對維生素 A 的需要量很大，在維生素 A 缺乏區(qū)的麻疹患兒應(yīng)補充維生素 A 。

（三）中藥治療

十二、 預(yù)防措施

（一） 管理傳染源

對病人應(yīng)嚴格隔離，對接觸者應(yīng)該隔離檢疫 3 周。流行期間托兒所、幼兒園等兒童機構(gòu)應(yīng)暫停接送或接受易感患兒入托。

（二）切斷傳播途徑

因為麻疹屬于呼吸道傳播的疾病，所以病室注意通風換氣，紫外線照射。護理人員要戴好口罩或注射麻疹疫苗，以防交叉感染。

（三）保護易感人群

1. 自動免疫

在流行前 1 個月皮下注射麻疹活疫苗。

2. 被動免疫

有密切接觸史的體弱、患病、年幼的易感兒應(yīng)采用被動免疫。肌注丙種球蛋白 0.1 ～ 0.2ml/kg ，免疫有效期 3 周。