常見(jiàn)心血管疾病的病理學(xué)研究-4風(fēng)濕病的病理學(xué)基礎(chǔ)
風(fēng)濕病的病理學(xué)基礎(chǔ)首都醫(yī)科大學(xué) 陳瑞芬
一、概述 風(fēng)濕病是一種與 A 組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變主要累及全身結(jié)締組織，最常侵犯心、關(guān)節(jié)和血管等處，其中以關(guān)節(jié)病變最為常見(jiàn)，但以心的病變后果更為嚴(yán)重。風(fēng)濕病常反復(fù)發(fā)作，引起輕重不等的心臟病變，特別是心瓣膜的器質(zhì)性變化，形成慢性心瓣膜病，可帶來(lái)嚴(yán)重后果。 風(fēng)濕病在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率持續(xù)下降，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平改善有關(guān)，也與青霉素對(duì)鏈球菌的有效控制、致病微生物感染的普遍下降有關(guān)。 風(fēng)濕病多發(fā)于 5 ～ 15 歲，以 6 ～ 9 歲為發(fā)病高峰，男、女患病率間無(wú)明顯差別。出現(xiàn)心瓣膜變形常在 20 ～ 40 歲。 二、 作用機(jī)制 一般認(rèn)為風(fēng)濕病發(fā)生與 A 組乙型溶血性鏈球菌感染后的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，并非鏈球菌本身直接感染引起。其主要依據(jù)是：①風(fēng)濕病發(fā)病在鏈球菌化膿性咽喉炎感染后 2 ～ 3 周，風(fēng)濕病不是化膿性炎癥，發(fā)病部位多為遠(yuǎn)離感染灶的心臟、關(guān)節(jié)等處。②風(fēng)濕病病變可出現(xiàn)纖維素樣壞死，纖維素樣壞死一般出現(xiàn)在變態(tài)反應(yīng)性炎癥。③抗生素廣泛應(yīng)用后，能預(yù)防和治療化膿性咽喉炎，明顯地減少風(fēng)濕病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。 三、基本病變 風(fēng)濕病的病變主要累及全身結(jié)締組織，按其發(fā)展過(guò)程可分為 3 期。 （一）變質(zhì)滲出期 變質(zhì)滲出期是風(fēng)濕病的早期病變，在心、漿膜、關(guān)節(jié)及皮膚等病變部位，表現(xiàn)為結(jié)締組織基質(zhì)的黏液樣變性和膠原纖維的纖維素樣壞死。同時(shí)，病灶內(nèi)還有少量漿液滲出和炎細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、少數(shù)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞）浸潤(rùn)。此期病變持續(xù)約 1 個(gè)月。 （二）增生期（肉芽腫期） 此期病變特點(diǎn)是形成風(fēng)濕小結(jié)，又稱(chēng)為阿少夫小體（ Aschoff body ）或風(fēng)濕小體，對(duì)本病具有診斷意義。 鏡下所見(jiàn)：風(fēng)濕小體很小，多呈梭形，常見(jiàn)于心肌間質(zhì)（以小血管旁多見(jiàn)）、心內(nèi)膜下和皮下結(jié)締組織。風(fēng)濕小體中心部位為纖維素樣壞死灶，周?chē)懈鞣N細(xì)胞成分：①風(fēng)濕細(xì)胞，細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富，嗜堿性；單核或多核，核大，空泡狀，核膜清楚，核染色質(zhì)集中在中央并向外伸出細(xì)絲，核的橫切面狀似鷹眼，縱切面上，染色質(zhì)狀如毛蟲(chóng)，這種細(xì)胞為 Aschoff 首先描述，故又稱(chēng)為 Aschoff 細(xì)胞。②成纖維細(xì)胞和少量浸潤(rùn)的炎細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞），此期約持續(xù) 2 ～ 3 個(gè)月。阿少夫細(xì)胞的來(lái)源：在纖維素樣壞死的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)巨噬細(xì)胞的增生、聚集，吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)后形成風(fēng)濕細(xì)胞或阿少夫細(xì)胞。 （三）纖維化期（愈合期） 風(fēng)濕小體發(fā)生纖維化是本期的特點(diǎn)。病變經(jīng)過(guò) 3 ～ 4 個(gè)月后，纖維素樣壞死物質(zhì)被吸收，細(xì)胞成分減少，風(fēng)濕細(xì)胞和成纖維細(xì)胞相繼轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維細(xì)胞，產(chǎn)生膠原纖維，使整個(gè)風(fēng)濕小體成為梭形小瘢痕，此期約持續(xù) 2 ～ 3 個(gè)月。 風(fēng)濕病病變的自然病程為 4 ～ 6 個(gè)月，但由于風(fēng)濕病常反復(fù)發(fā)作，因此，在同一個(gè)受累的組織或器官中，新、舊病變常同時(shí)存在，隨著病變的纖維化、瘢痕不斷增多，可導(dǎo)致器官的功能障礙。另外，發(fā)生在不同部位的風(fēng)濕病，其病變常有所不同，如發(fā)生于漿膜的風(fēng)濕病變，常以漿液和（或）纖維素滲出為主，愈合時(shí)，漿液可以完全吸收，但纖維素滲出過(guò)多，常難以完全吸收而發(fā)生機(jī)化，導(dǎo)致器官組織的粘連。 四、風(fēng)濕病的各器官病變 （一）風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕病以心臟的損害最為嚴(yán)重，可以累及心內(nèi)膜、心肌、心外膜，常表現(xiàn)為風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性心外膜炎，若心臟各層同時(shí)受累，則表現(xiàn)為風(fēng)濕性全心炎。在兒童風(fēng)濕病患者中， 60% ～ 80% 有風(fēng)濕性全心炎的臨床表現(xiàn)。 1. 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎是風(fēng)濕性心臟病最常見(jiàn)的病變，主要累及心瓣膜，導(dǎo)致瓣膜變形及功能障礙。雖然各瓣膜均可受累，但以負(fù)荷最重的二尖瓣受累最常見(jiàn)，其次為二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合受累，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣極少受累，病變除累及瓣膜外，尚可侵犯腱索和左心房后壁等處的心內(nèi)膜。 病變?cè)缙冢喊昴つ[脹、增厚，失去正常的光澤，繼而，在瓣膜的閉鎖緣上出現(xiàn)粟粒狀單行排列的疣狀贅生物，這種贅生物呈灰白色，半透明，直徑 1 ～ 2 mm ，與瓣膜緊密粘連，不易脫落。常位于受血流沖擊較重的二尖瓣的心房面及主動(dòng)脈瓣的心室面的閉鎖緣上。贅生物的形成是由于病變的瓣膜的閉鎖緣不斷受到血流的沖擊和瓣膜開(kāi)放、關(guān)閉時(shí)機(jī)械性的碰撞，致使瓣膜表面的內(nèi)皮細(xì)胞受損、脫落，暴露內(nèi)皮下的膠原纖維，血液中的血小板和纖維素黏附、凝聚于膠原纖維的表面，繼而形成白色血栓。鏡下觀察，瓣膜閉鎖緣的贅生物是由血小板與纖維素構(gòu)成的白色血栓，基底部與瓣膜粘連處有少量白細(xì)胞浸潤(rùn)。 病變后期：心內(nèi)膜下的風(fēng)濕病灶發(fā)生纖維化，瓣膜上的贅生物（白色血栓）被機(jī)化，形成少量瘢痕。初次發(fā)作者一般不致引起瓣膜變形及功能障礙。由于風(fēng)濕病變常反復(fù)發(fā)作，機(jī)化瘢痕愈來(lái)愈多，大量纖維組織增生，使瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短、瓣葉相互粘連；受累的腱索亦可增粗、縮短、相互粘連、融合，使瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，最后導(dǎo)致慢性心瓣膜病。 由于瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全，受血液反流沖擊較重，尤以左心房后壁的心內(nèi)膜最常受累，引起內(nèi)膜灶狀增厚，表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、粗糙及皺縮稱(chēng)為馬氏斑；左心房有時(shí)可繼發(fā)附壁血栓形成。 2 ．風(fēng)濕性心肌炎 可單獨(dú)發(fā)生，但常與心內(nèi)膜炎合并發(fā)生。病變主要累及心肌間質(zhì)的結(jié)締組織，特別是小血管周?chē)?。病變?cè)缙冢憩F(xiàn)為心肌間質(zhì)水腫，心肌小動(dòng)脈近旁的結(jié)締組織發(fā)生黏液變性和纖維素樣壞死，繼而形成風(fēng)濕小體。風(fēng)濕小體常呈灶性分布，呈梭形，大小不一，各病例多少不等；以左心室后壁、室間隔、左心房及左心耳等處較多。心肌纖維可有不同程度的變性，病變后期，風(fēng)濕小體纖維化，在心肌間質(zhì)內(nèi)形成梭形小瘢痕。 風(fēng)濕性心肌炎可影響心肌的收縮力，臨床上表現(xiàn)為心搏加快，第一心音低鈍，嚴(yán)重者導(dǎo)致心功能不全。 3 ．風(fēng)濕性心外膜炎 常與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕性心肌炎同時(shí)發(fā)生。 病變主要累及心包膜臟層，呈漿液性或纖維素性炎癥，其中含有少量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。在急性期有大量漿液滲出，聚集在心包腔內(nèi)，形成心包積液；隨著炎癥的消退，滲出的漿液一般均可完全被吸收。若有大量纖維素滲出時(shí)，滲出的纖維素黏附在心包臟層表面，因心臟搏動(dòng)，臟層及壁層心包摩擦，致心臟表面呈絨毛狀，稱(chēng)絨毛心。臨床聽(tīng)診，絨毛心患者常出現(xiàn)心包摩擦音。纖維素也可被溶解、吸收。若滲出的纖維素過(guò)多，不能完全被吸收，則發(fā)生機(jī)化，少數(shù)病例，心包臟層和壁層發(fā)生廣泛粘連，形成縮窄性或閉塞性心包炎，導(dǎo)致心功能障礙。 （二） 風(fēng)濕性皮膚病變 急性風(fēng)濕病時(shí)，皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)，具有診斷意義。 1. 環(huán)形紅斑 為滲出性病變。多見(jiàn)于軀干和四肢皮膚，為淡紅色環(huán)狀紅暈，中央皮膚色澤正常。鏡下紅斑處真皮淺層血管充血，血管周?chē)[，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變常在 14 天消退。 2 ．皮下結(jié)節(jié) 是風(fēng)濕病皮膚的增生性改變，多出現(xiàn)在腕、肘、膝、踝等關(guān)節(jié)的伸側(cè)皮下，單發(fā)或多發(fā)，直徑 0.5 ～ 2.0 cm ，圓或橢圓形，質(zhì)較硬，活動(dòng)，壓之不痛。鏡下觀察，結(jié)節(jié)中心為大片纖維素樣壞死，周?chē)鸀樵錾某衫w維細(xì)胞和風(fēng)濕細(xì)胞呈柵欄狀排列，外周有少量炎細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞）浸潤(rùn)。 （三）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 約 75% 的風(fēng)濕病患者在疾病的早期出現(xiàn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大關(guān)節(jié)，呈游走且反復(fù)發(fā)作。關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液及纖維素滲出，病變滑膜充血、腫脹，急性期后，滲出物易被完全吸收，一般不留后遺癥。 課件來(lái)源：《華醫(yī)網(wǎng)》 版權(quán)所有：北京華醫(yī)網(wǎng)科技股份有限公司 轉(zhuǎn)載聲明：本微信公眾平臺(tái)和本公司官網(wǎng)只負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)載課件內(nèi)容，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們刪除，謝謝！ 聲明：以上內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國(guó)熱線(xiàn)電話(huà)：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢(xún)服務(wù)；
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