常見心血管疾病的病理學(xué)研究-2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥和冠心病的病理變化
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥和冠心病的病理變化首都醫(yī)科大學(xué) 陳瑞芬
一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 （一）概述 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥是動(dòng)脈粥樣硬化中對(duì)人類構(gòu)成威脅最大的疾病。但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥一般較主動(dòng)脈粥樣硬化癥晚發(fā) 10 年。冠狀動(dòng)脈狹窄在 35 ～ 55 歲時(shí)發(fā)展較快。據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)， 60 歲之前，男性顯著高于女性； 60 歲之后，男、女檢出率相近。 （二）病理變化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位最常見于左冠狀動(dòng)脈的前降支，其次為右冠狀動(dòng)脈主干，再次為左冠狀動(dòng)脈的左旋支，重癥者可有 1 支以上的動(dòng)脈受累，但各支的病變程度可以不同。病變常呈多發(fā)性、階段性分布。由于血流沖擊的緣故，通常靠近心肌一側(cè)的動(dòng)脈壁病變更為嚴(yán)重，在橫切面上斑塊多呈半月形，管腔發(fā)生不同程度的狹窄。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為 4 級(jí)： Ⅰ級(jí)，管腔狹窄 ≤ 25% ； Ⅱ級(jí)，管腔狹窄在 26% ～ 50% ； Ⅲ級(jí)，管腔狹窄在 51% ～ 75% ； Ⅳ級(jí)，管腔狹窄 ≥ 76% 。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化常伴發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，后者可使原有的管腔狹窄程度加劇，甚至導(dǎo)致供血的中斷，引起心肌缺血及相應(yīng)的心臟病變（如心絞痛、心肌梗死等），并可成為心源性猝死的原因。 二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （一）心肌缺血的原因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?CHD ），簡(jiǎn)稱冠心病，是因冠狀動(dòng)脈缺血所引起，也稱為缺血性心臟病。嚴(yán)格地說(shuō)，它是所有冠狀動(dòng)脈病變的結(jié)果。冠心病時(shí)心肌缺血、缺氧的原因有冠狀動(dòng)脈供血不足和心肌耗氧量劇增。前者是由于斑塊致管腔狹窄 >50% ，加之繼發(fā)性病變和冠狀動(dòng)脈痙攣，使冠狀動(dòng)脈灌注期血流量下降。心肌耗氧量劇增可因血壓升高、情緒激動(dòng)、體力勞累、心動(dòng)過(guò)速等導(dǎo)致心肌負(fù)荷增加，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)相對(duì)供血不足。 （二）主要臨床表現(xiàn) 1. 心絞痛 心絞痛是由于心肌急劇的、暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的一種常見的臨床綜合征。心絞痛可因心肌耗氧量暫時(shí)增加，也可因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌供氧不足而引起。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫感，可放射至心前區(qū)或左上肢 ，持續(xù)數(shù)分鐘，服用硝酸酯制劑或稍休息后癥狀可緩解。 心絞痛發(fā)作的誘因?yàn)椋后w力活動(dòng)過(guò)度、情緒激動(dòng)、寒冷及暴飲暴食等。心絞痛的發(fā)生多數(shù)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上心肌耗氧量暫時(shí)增加或冠狀動(dòng)脈痙攣，引起心肌缺血、缺氧及酸性代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟感覺神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的反射性癥狀。 根據(jù)心絞痛引起的原因和疼痛的程度國(guó)際上習(xí)慣將其分為：①穩(wěn)定型心絞痛，又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，而在體力活動(dòng)過(guò)度增加，心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)作。②不穩(wěn)定型心絞痛，是一種進(jìn)行性加重的心絞痛。臨床上頗不穩(wěn)定，在負(fù)荷、休息時(shí)均可發(fā)作，患者多有 1 支或多支冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄病變。③變異型心絞痛，多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作。 2. 心肌梗死 心肌梗死是指局部心肌由于嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧所引起的較大范圍壞死。 （1）原因 ①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)血栓及斑塊內(nèi)出血形成，致斑塊體積增大阻塞管腔。②冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣。③在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，心臟負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致心肌供血不足甚至阻斷，引起心肌梗死。 臨床上出現(xiàn)劇烈而較持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制劑或休息后癥狀不能完全緩解，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭。 （2）范圍 心肌梗死的范圍與受阻冠狀動(dòng)脈分支的大小或阻塞部位有關(guān)系。按梗死所占心室壁的厚度，可將心肌梗死分為 2 種： ① 薄層梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死），此型較少見，其特點(diǎn)是梗死范圍限于心內(nèi)膜下心室壁內(nèi)層 1/3 的心肌，可波及肉柱和乳頭肌。常表現(xiàn)為多發(fā)性小灶狀壞死，壞死灶大小為 0.5 ～ 1.5 cm ，不規(guī)則地散布于左心室各處。 ② 透壁性心肌梗死，是典型心肌梗死的類型，也稱為區(qū)域性心肌梗死。心肌梗死的部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)一致，病灶較大，直徑在 2.5 cm 以上，梗死深達(dá)室壁 2/3 以上或貫穿整個(gè)心室壁，此型心肌梗死多發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈前降支的供血區(qū)，即左心室前壁、心尖部及室間隔前 2/3 ，約占全部心肌梗死的 50% 。約 25% 的心肌梗死發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的左心室后壁、室間隔后 1/3 及右心室。此外，見于左心室側(cè)壁，相當(dāng)于左冠狀動(dòng)脈左旋支的供血區(qū)域。 （3）病理變化 肉眼觀察心肌梗死屬于貧血性梗死，一般在梗死發(fā)生 6 小時(shí)后肉眼才能辨認(rèn)； 8 ～ 9 小時(shí)后呈土黃色，較干燥，失去光澤；梗死灶形狀不規(guī)則，呈地圖樣外觀。 鏡下觀察：心肌梗死屬凝固性壞死，心肌細(xì)胞出現(xiàn)核縮、核碎、核溶，胞質(zhì)均質(zhì)紅染，間質(zhì)水腫，少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)， 7 天后肉芽組織長(zhǎng)入， 3 周后形成瘢痕。 （4）臨床生化改變 缺血早期肌紅蛋白可從心肌逸出，釋放入血并經(jīng)尿液排出。因此，急性心肌梗死時(shí)，能較早地從血液和尿液中檢出肌紅蛋白值增高。心肌梗死時(shí)，細(xì)胞內(nèi)部的各種酶釋放入血，如肌酸磷酸激酶（ CPK ）、谷氨酸－草酰乙酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ SGOT ）及乳酸脫氫酶（ LDH ）等均升高。故在一定時(shí)間內(nèi)檢查血清酶活性有助于對(duì)心肌梗死的診斷，尤以 CPK 意義更大。 （5）并發(fā)癥 乳頭肌的功能失調(diào)：一般發(fā)生在心肌梗死后的 3 天內(nèi)，當(dāng)左心室心內(nèi)膜下心肌梗死累及二尖瓣乳頭肌時(shí)，乳頭肌斷裂，可致二尖瓣關(guān)閉不全而誘發(fā)急性左心衰竭。 心臟破裂：較少見，透壁性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥。在心肌梗死死亡的病例中， 10% 死于心臟破裂。心臟破裂多發(fā)生在心肌梗死后 1 ～ 3 周，以 1 周左右時(shí)最多。因?yàn)閴乃绤^(qū)的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和單核細(xì)胞釋放大量蛋白水解酶，梗死灶發(fā)生溶解、軟化，心臟破裂。由于心臟破裂引起心包積血，急性心包填塞，導(dǎo)致患者死亡。好發(fā)部位：一為左心室前壁下 1/3 處，心臟破裂后血液流入心包腔，引起心包填塞而致急性死亡；二為室間隔破裂造成穿孔，左心室血液流入右心室，引起急性右心衰竭。 室壁瘤：較多見，占心肌梗死病例的 10% ～ 38% ，可發(fā)生于心肌梗死的急性期，但更常發(fā)生在愈合期。由于梗死期壞死組織或瘢痕組織在心腔內(nèi)血液壓力作用下，局部組織向外膨出而形成。多發(fā)生于左心室前壁近心尖處，可引起心功能不全，也可在室壁瘤內(nèi)繼發(fā)附壁血栓形成。 附壁血栓：約 30% 的心肌梗死病例心腔內(nèi)有附壁血栓形成，多見于左心室。這是由于心肌梗死部位的心內(nèi)膜粗糙，以及室壁瘤內(nèi)血液出現(xiàn)渦流等易形成血栓。血栓可以機(jī)化，也可以脫落形成血栓栓子，引起遠(yuǎn)處器官的栓塞。 心力衰竭及休克：梗死的心肌收縮力減弱或喪失，故常引起急性充血性心力衰竭，以左心衰竭最常見，是患者死亡的最常見原因之一。當(dāng)梗死范圍達(dá)到 40% 時(shí)，心肌收縮力極度減弱，心排血量顯著減少，血壓下降，可造成心源性休克。心肌梗死患者約 9% 死于心源性休克。 3. 心肌硬化 廣泛的心肌纖維化稱為心肌硬化。這是由于中至重度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，心肌長(zhǎng)期慢性缺血、缺氧，使心肌萎縮、間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生所致。心肌硬化影響心臟的收縮和舒張能力，嚴(yán)重時(shí)可引起慢性充血性心力衰竭。肉眼：心臟體積增大，重量增加，心腔擴(kuò)張。鏡下：廣泛性多灶性心肌纖維化、瘢痕形成，心肌細(xì)胞萎縮、部分心肌細(xì)胞彌漫空泡變性。臨床表現(xiàn)：心律失常、心力衰竭。 4. 冠狀動(dòng)脈性猝死 冠狀動(dòng)脈性猝死是心源性猝死中最常見的一種。多見于中年人，男性比女性多 3.9 倍。猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡。冠狀動(dòng)脈性猝死可發(fā)生于某種誘因后，如飲酒、勞累、吸煙及運(yùn)動(dòng)后，患者突然昏倒，四肢抽搐，排尿失禁，或突然發(fā)生呼吸困難，口吐白沫，迅速昏迷?？闪⒓此劳龌蛟谝恢翑?shù)小時(shí)后死亡，而有的則在夜間睡眠中死亡。冠狀動(dòng)脈性猝死的原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，伴出血、血栓、動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血。注意診斷時(shí)排除他殺或自殺，病理檢查除冠狀動(dòng)脈和相應(yīng)心肌病變外，無(wú)其他致死性疾病。 課件來(lái)源：《華醫(yī)網(wǎng)》 版權(quán)所有：北京華醫(yī)網(wǎng)科技股份有限公司 轉(zhuǎn)載聲明：本微信公眾平臺(tái)和本公司官網(wǎng)只負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)載課件內(nèi)容，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們刪除，謝謝！ 聲明：以上內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國(guó)熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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